اقتصاددرمان

دستورالعمل سازمانهای بیمه گر
نویسنده : علیرضافتحی - ساعت ۸:٢٤ ‎ق.ظ روز ۱۳٩٠/٦/٢٧
 

بسمــه تعـــالی

دانشگــــاه علـــــوم پزشـــــکی ایـــــــــــران

معاونت توسعه مدیریت و منابع

کمیته کسورات دانشگاه

 

آخرین ضوابط ودستورالعمل های اجرایی سازمان بیمه گر در مراکزتابعه

                                                                                             

    نحوه پذیرش بیمار دربیمارستان :  

      الف :نکات قابل توجه درپذیرش مراجعین سرپایی

  -1بیمارستان با این دفترچه بیمه طرف قرارداد است یا خیر

  -2کنترل مشخصات صاحب دفترچه وتاریخ اعتبار آن

  -3ازنظر مشخصات صاحب دفترچه وتاریخ اعتبار آن

  -4ثبت دقیق نوع بیمه وسازمان بیمه گرومشخصات لازم فردی بیمه شده در رایانه وثبت علت مراجعه  (علت مراجعه در رایانه ثبت می گردد.)

  -5هدایت بیمار به درمانگاه یا اورژانس

     ب : نحوه پذیرش بیمار در بخش اورژانس

  -1کنترل دستور پزشک مبنی بربستری شدن دراورژانس

  -2ثبت مشخصات فردی بصورت کامل در رایانه

  -3تشکیل پرونده اورژانس

    ج :نکات قابل توجه در پذیرش مراجعین بستری

 -1کنترل دستور پزشک مبنی بربستری شدن دربخش

  -2ثبت مشخصات فردی بصورت کامل دررایانه درقسمت ایستگاه پرستاری شامل F1 ، F2

 F1شامل مشخصات فردی F2شامل نام پزشک ،نوع بیمه ،شماره تخت وشماره پرونده بیمار

3-تشکیل پرونده بستری

4-ارجاع به بخش

 

بخشهای بیمارستانی:

 

الف :بخش معمولی

ب:بخش ویژه: (بخش CCU، NICU، ICU ،بخش سوختگی، بخش روانی)

 

  انواع تخت روز: 

الف: نحوه محاسبه هزینه اقامت یا تخت روز (هتلینگ)

مدت زمان لازم برا ی محاسبه یک تخت روز:

حداقل زمان برای محاسبه تخت روز 6 ساعت می باشد .

ب: نحوه محاسبه روزهای بستری :

تعداد روزهای بستری از تفاضل تاریخ ترخیص و تاریخ بستری به دست آمده وملاک روز ترخیص تاریخ و ساعت دستور ترخیص پزشک معالج می باشد.

تبصره :هزینه تخت روز درمراکز جراحی محدود قابل محاسبه نیست.

درجه ارزشیابی :

کلیه بیمارستان ها بر اساس دستورالعمل استاندارد و ضوابط ارزشیابی مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی هرسال حداقل یکبار مورد ارزشیابی قرار گرفته و بر اساس امتیازات مکتسبه درجه بندی میشوند که شامل بیمارستانهای درجه 1، 2 و3 و زیر استاندارد می باشد.

نحوه ارزشیابی :

الف :ارزشیابی در تخت های معمولی، تخت سوختگی، نوزادسالم، نوزاد بیمار سطح دوم، بیمار روانی همان درجه ارزشیابی بیمارستان می باشد.

ب: ارزشیابی تخت هایCCU،ICUوNICU، هر کدام بطور مستقل ارزشیابی آن مشخص می گردد.  

ج- درجه ارزشیابی بخش هایPOST/ CCU وPOST / ICU برابر ارزشیابی جنرال بیمارستان در نظر گرفته می شود .

نحوه محاسبه تعرفه تخت روز : 

ملاک محاسبه تعرفه تخت روز درجه ارزشیابی بیمارستان و بخش های ویژه ابلاغی لیست وزیران ووزارت متبوع می باشد براین اساس وشامل انواع موارد ذیل می باشد.

 

 

درجه ارزشیابی

اتاق یک تختی

اتاق دو تختی

اتاق سه تختی

همراه بیمار در اتاق یک تختی

نوزاد سالم

نوزاد بیمار (سطح دوم)

تخت سوختگی

تخت روانی

تخت

CCU

تخت

POST

CCU

تخت

ICU

  

تبصره1 : هزینه اقامت هر روزدر بیمارستان ها و بخش های مراقبت ویژه زیر استاندارد در طی مدت زمان قانونی (حراکثر3ماه )جهت رفع نواقص برابر 80% تعرفه های بیمارستان و بخش مراقبت ویژه درجه 3 قابل محاسبه خواهد بود.

تبصره2 : تخت روز بخش های که توسط شورای عالی بیمه تعریفی از آن ارائه نگردیده  همچونRCU وPICU و ... مطابق تخت روز عادی قابل محاسبه می باشد

  

تبصره3 : درجه ارزشیابی هربخش یا تخت ویژه مخصوص به همان بخش می باشد.

تبصره4 : در بخش دولتی وتأمین اجتماعی، درجه ارزشیابی بیمارستانها و بخش های ویژه جدیدالاحداث که ارزشیابی نشده باشند تا مدت یک سال از زمان راه اندازی درجه یک و پس از این مدت در صورتی که باز هم ارزشیابی صورت نگیرد به صورت درجه 3 محاسبه می گردد.

تبصره5 : مبلغ یا هزینه موردتعهد بیمه در بخش های عادی، هزینه اتاق 3 تختی یا بیشتر بخش دولتی می باشد.

تبصره6 : در صورتی که بیماردر بخش ویژه ای از بیمارستان بستری شده باشد باید اولاً وجود آن بخش رسماً از سوی ادارات کل تایید شده و ثانیاً تاریخ و زمان پذیرش و ترخیص بیمار از آن بخش ویژه توسط کارشناس بیمارستانی در معرفی نامه قید و مهر و امضاء شده باشد.

  

 

 

نحوه محاسبه تعرفه تخت ایزوله

                                                                         

هزینه اتاق ایزوله در مواردی مانند ( بیماری عفونی- درمان با مواد رادیواکتیو- ضعف سیستم ایمنی بیمار یا ایزوله معکوس) با تأیید کارشناس بیمارستانی و در صورت نیاز پزشک معتمد معادل اتاق یک تختی و بر اساس درجه ارزشیابی بیمارستان در بخش دولتی محاسبه می گردد .

   

نحوه محاسبه تعرفه سوختگی

هزینه بستری بیمار در بخش سوختگی و با تأیید کارشناس بیمه مستقر در بیمارستان قابل محاسبه می باشد اما ادامه بستری بیمار در سایر بخشها مانند:

در بخش های گرافت در سانترسوختگی معادل تخت سوختگی محاسبه می گردد

در بخش های ترمیمی درسانتر سوختگی معادل تخت عادی محاسبه می شوند

روزهای مرخصی موقت (تائیدشده کارشناس بیمه) از تخت روز کسر می گردد.

  نحوه محاسبه تعرفه بیمار دربخش روانی

 -1بیمار روانی حاد: بیماران روانی حاد سالیانه 2ماه قابل پرداخت می باشد.

 -2بیمار روانی مزمن :بیماران روانی مزمن تا 4ماه علاوه بر 2ماه اول قابل پرداخت می باشد.

(هزینه بستری بیش از  6ماه مورد تعهد سازمانهای بیمه گر نمی باشند)

  

هزینه تخت نوزاد : بر حسب شرایط به اشکال ذیل قابل محاسبه می باشد .

  الف : نوزاد سالم ( نوزادیکه درمرکز درمانی به دنیا آمده است) هزینه تخت روز معادل با50%تخت مادر محاسبه میشود.

  ب : نوزاد سطح دوم ( نوزادیکه به هر علت بیمار باشد) هزینه تخت روز معادل با70% تخت مادر محاسبه میشود.

  تعداد تخت روز قابل محاسبه نوزاد سطح 1 در سزارین 48 ساعت ودر زایمان طبیعی 24 ساعت است.

  

  ج) هزینه نوزاد در بخش ( NICU ): برابر تخت روزICU بالغین می باشد که 70 درصد این مقدار بابت تخت روز و 30درصد بابت یک سری خدمات پزشکی به شرح ذیل (به صورت گلوبال) می باشد:

 

  خونگیری متناوب از نوزاد

  کارگذاری کاتتر نافی(وریدی و شریانی)

  اکسیژن تراپی

  کارگذاری لوله تراشه

  اتصال به بنت و ، تنظیم مکرردستگاه

 کلیه اقدامات برای بررسی عفونت خونی ( sepsis )(نظیرLP ، کشت خون و ترشحات تنفسی )

  نمونه گیری برای گازهای خونی ( ABG )

  پالس اکسی متری

  گذاشتن لوله بینی معده ( NG )

  لاواژ و گاواژ

  تخلیه ترشحات ریوی، کارگذاریchest Tube سونداژ

  فتوتراپی، فیزیوتراپی تنفسی،تزریقات، سرم درمانی، تزریق خون، انجام تزریقات توسط پمپ (انفوزیون مداوم)

  خدمات زیر در بخش NICU بطورجداگانه قابل محاسبه می باشد :

 -1کارگذاری کاتتر غیر نافی،

 -2مشاوره،

 -3اعمال جراحی

 -4تزریق سورفاکتانت

 -5تعویض خون

   

  تخت نمونه:

  هزینه تخت نمونه در صورت احراز واکتساب امتیاز تخت نمونه متناسب با مصوبه سالانه هیئت وزیران قابل محاسبه خواهد بود.

 

  

  خدمات پرستاری

  1-هزینه خدمات پرستاری دربخش های ویژه ICU ازسوی سازمان بیمه گرخدمات درمانی و NICU درتامین اجتماعی 2/4درصد است ودرسایر بخشها برای تامین اجتماعی ، ارتش ،خدمات درمانی وکمیته امداد 6% می باشد.

  

  تبصره 1: خدمات پرستاری بخشهای ویژه مشمول کلیه خدمات انجام یافته بوده مگر موارد 5گانه ذیل:

  کاتتر گذاری غیر نافی /مشاوره /جراحی/تعویض خون /تزریق سورفکتانت

  

  تبصره 2: لوارم مصرفی ذیل جزءخدمات پرستاری بوده وبصورت جداگانه قابل محاسبه نمی باشد:

  باند ،گاز،الکل،بتادین وسرنگ

  تبصره 3: بعضی از اقلام نظیرآنژیوکت و میکروست ،دستکش استریل در سوختگی ها جزء موارد فوق الذکر نبوده وقابل محاسبه برای دریافت از بیمه ها است.

  

 -2هزینه خدمات پرستاری درمراکزی که دارای بخش سوختگی فقط درخدمات درمانی 12 درصد می باشد بقیه سازمانها 6% می باشند.

   

  ویزیت:

  مبنای تعرفه ویزیت بستری دربیماران بستری در بیمارستان بیمار ارائه می شود ضریب K داخلی می باشد که این ضریب هر ساله توسط مصوبه هیئت محترم وزیران جهت اجرا، ابلاغ می گردد.

  که در هرروز حداکثر یک حق ویزیت برای هر بیمار قابل محاسبه می باشد .

  نکات :

 -1ویزیت های منجر به عمل جراحی توسط جراح قابل محاسبه و پرداخت نخواهد بود.

 -2ویزیت ومشاوره منجر به بیهوشی به متخصص بیهوشی قابل پرداخت نخواهد بود.

 -3ویزیت روزهای پیگیری وترخیص بیماران جراحی تعلق نمی گیرد .

 -4در بیماران روانی مزمن بستری در بیمارستان هفته ای یک ویزیت حداکثر چهار ویزیت روان پزشک در ماه قابل محاسبه می باشد.

 -5جهت قابل پرداخت بودن ویزیت لازم است پزشک معالج نتیجه معاینه و یا دستورات پزشکی را در پرونده منعکس ومهر و امضاء نماید.

-6ویزیت روزانه پزشک مقیم ICU و NICU به صورت گلوبال در 30%پزشک مقیم لحاظ گردیده و جداگانه قابل پرداخت نمیباشد.مگر مواردیکه بیمارستان پزشک مقیم معرفی نکند.

 -7در مراکز آموزشی حق الزحمه ویزیت رزیدنت معادل متخصص محاسبه و پرداخت می گردد

 -8ویزیت پزشکانی که دوره فلوشیب گذرانیده اند معادل پزشک متخصص قابل محاسبه و پرداخت است

 -9تعرفه و پرداخت متخصصین رشته های غیر بالینی مانند بیهوشی ، رادیو لوژی ، پزشکی هسته ای ، اجتماعی ، قانونی، طب کار ،رادیوتراپی، بهداشت مادر وکودک ، علوم آزمایشگاهی ،تغذیه ، طب فیزیکی ،بهداشت خانواده معادل تعرفه پزشک عمومی می باشد

 جهت تشخیص یا درمان بیماری معادل تعرفه ویزیت پزشک عمومی به متخصص طب پیشگیری پرداخت می شود (درصورت شناسایی و کشف بیماریها در تعهد نمی باشد)

 -10ویزیت همزمان با اعمال سرپایی قابل پرداخت نیست مگر اینکه مبالغ خدمات کمتر ازمبلغ ویزیت باشد.مثلا پاپ اسمیر.

 -11در صورت انتقال بیمار ازاورژانس به بخش و عدم استفاده از دفترچه در ویزیت اورژانس می توان علاوه بر ویزیت روز اول یک ویزیت سرپایی نیز محاسبه نمود.

 -12حق ویزیت دندانپزشکان معادل ویزیت پزشک عمومی است .

 -13حق ویزیت دندانپزشکان متخصص معادل پزشکان متخصص است .

 -14ویزیت پزشکان عمومی تنهادر بخش اورژانش و در ارتباط با خدمات سرپایی پذیرفته است . دستور بستری و ویزیت دربخش بستری مورد قبول توسط پزشک عمومی نمی باشد .

 -15در پزشکی هسته ای هزینه ویزیتی که به همراه خدمت انجام می گردد محاسبه نمی شود .

 -16حداکثر ویزیت پزشک معالج در ccu و Icu همانندسایر بخش ها یک ویزیت طی 24 ساعت می باشد .

 -17در Nicu ویزیت روزانه محاسبه نمی شود .

  نحوه محاسبه هزینه انواع ویزیت بستری :

  -1ویزیت روز اول: معادل K 20داخلی قابل محاسبه و پراخت می باشد

-2  ویزیت روز اول نوزادان:معادل K 23داخلی خواهد بود .

  -3ویزیت روزهای بعد: معادل K 15داخلی قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

 -4 ویزیت روز ترخیص: معادل K 8/5داخلی قابل محاسبه و پرداخت می باشد.

5- حداکثرتعداد ویزیت های قابل پرداخت جهت یک بیمار بستری معادل تعداد روزهای بستری به اضافه ویزیت روز ترخیص می باشد ویزیت روز ترخیص جهت بیمارانی که با رضایت شخصی مرخص میگرند قابل محاسبه نمی باشد .مگر اینکه قبلا توسط پزشک ویزیت شده وبعدا ً با رضایت شخصی مرخص شود.

 -6ویزیت ماما یا پزشک متخصص در زایمان طبیعی طبق آئین نامه جراحی جداگانه ای قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد.

  

  نحوه انجام و محاسبه هزینه مشاوره

  مشاوره : عبارت است ازخدماتی که بنا به توصیه و درخواست پزشک معالج توسط پزشک متخصص دیگری با تخصص متفاوت به صورت اظهار نظر یا پیشنهاد به منظور ارزیابی درمانی بهتر بیمار ارائه می گردد .

  

  شرایط قابل پرداخت بودن هزینه انجام مشاوره :

  

 1- درخواست پزشک متخصص معالج برروی برگه مخصوص مشاوره با مهرو امضاء ومشخصات بیمار

2- جواب مشاوره با مهر وامضاء پزشک مربوطه و ذکر تاریخ مشاوره باشد.

  نحوه محاسبه حق الزحمه انجام مشاوره :

1- هزینه هر بار مشاوره معادل K 20 داخلی قابل محاسبه و پرداخت خواهد بود.

2- جهت یک بیمار در طول زمان بستری حداکثر شش مشاوره که توسط پزشکان با تخصص های مختلف انجام پذیرفته است قابل محاسبه خواهد بود .

  -3حداکثر مشاوره مورد قبول برای یک تخصص جهت یک بیمار سه نوبت خواهد بود .

  -4انجام مشاوره بیش از سه نوبت توسط یک تخصص به عنوان ویزیت روزانه محاسبه و پرداخت می شود .

  -5انجام مشاوره بیهوشی درصورتی که منجر به عمل جراحی گردد قابل محاسبه و پرداخت نخواهد بود

6- حق الزحمه مشاوره پزشک مدعوتوسط سازمان بیمه تامین اجتماعی معادل 42 واحد داخلی محاسبه و پرداخت می باشد.

 7- حق الزحمه مشاوره پزشک مدعو توسط سازمان بیمه خدمات درمانی معادل 20 واحد داخلی محاسبه و پرداخت می باشد.

 8- حق مشاوره سرپایی بصورت ویزیت سرپایی قابل پرداخت می باشد.

 9- در اعمال جراحی الکتیومشاوره های معمول مانند تخصص های قلب و داخلی اگر دلایل علمی و یا ریسک جراحی 3 یابیشتر نداشته باشند در تعهد سازمان های بیمه گر نمی باشند.

10- مشاوره ژنتیک در تعهدسازمان بیمه نمی باشد.

  

 

 

  اصول و کلیات جراحی :

  - هر یک از اعمال جراحی درکتابچه تعرفه یک کد پنج رقمی منظور شده است یعنی هرعمل جراحی با یک کد مشخص قابل شناسایی است .بعنوان مثال کد استئوتومی فمورال 27151 میباشد.

  - در مقابل هر کد جراحی سه عدد نوشته شده است که به ترتیب نمایان گرواحد جراحی ،روز های پیگیری و پایه بیهوشی هستند. با استفاده از واحد جراحی ، می توان حق الزحمه جراحی را در تاریخ مورد نظرمحاسبه نمود.در این مورد باید ضریب k را داشته باشیم.

  ضریب k جراحی ، بیهوشی وداخلی همه ساله از طریق وزارت بهداشت و درمان اعلام می گردد.

  بعنوان مثال : ضریب k جراحی در سال 1389 معادل 55500ریال می باشد .

  نحوه محاسبه حق العمل جراحی :

  برای محاسبه حق الزحمه جراحی کافی است ابتدا کد عمل جراحی را از کتاب تعرفه ( کالیفرنیا) پیدا نمود و سپس واحدجراحی را در ضریب k جراحی ضرب نمائیم.

  مثال : نحوه محاسبه حق العمل جراحی برای هیسترکتومی کامل شکمی در سال 1389 به صورت زیر است:

  K جراحی= 55500 ریال

  کد جراحی=58150

  واحد جراحی=17

  حق الزحمه جراحی هیسترکتومی:  17x55500=943500

    

  

  لازم به توضیح است نحوه محاسبه حق الزحمه جراحی در خصوص اعمال جراحی متعدد دو طرفه ،‌اندام تحتانی و فوقانی و... شرایط ویژهای دارند که متعاقبا مطرح خواهد شد.

  

  

  حق الزحمه جراح :

  محاسبه حق الزحمه جراح درسازمان خدمات درمانی

  3-1- اگرشرح عمل ناخواناباشد حداقل کد جراحی مرتبط محاسبه شود .

  3-2- اگر کاتاراکت بالنز + فیکساسیون اسکلرا+ ویتر کتومی قدامی در یک جلسه انجام شود کد    84-669و 1/2 کد 10  670- محاسبه شود .

  3-3- اگر گذاشتن ثانویه عدسی + فیکساسیون اسکلرا+ ویتر کتومی قدامی در یک جلسه انجام شود کدهای 85-669و 1/2 کد 670-10 محاسبه شود .

  3-4- بجز دراعمال چشم اگرعملی با لیزر انجام گیرد 20% به کد پایه جراحی اضافه شود .

  3-5- اعمال جراحی قلب بازموارد برداشتن ورید صافن یک پا( k 5/17) ، دوپا ( k 35 ) و برداشتن رادیال دست ( k 20) و استفاده از مامری( k 20) علاوه برکد CABG بصورت 100% و 80% درشکاف غیر مشترک . 100% ،50% ،25% درشکاف مشترک محاسبه شوند.

  3-6- اعمالی که مستقل درکالیفرنیا قید شده اند فقط درصورت انجام به تنهایی قابل محاسبه اند .

 3-7-درجراحی روی پاها اگر 2شکاف روی یک پا باشد 100%،75%و مابقی 25% محاسبه شوند و اگر جراحی روی 2 پا باشد 100%و 80 % محاسبه شوند.

  3-8- نمونه برداری گوه ای ازکبد ، لوزالمعده ومعده طی عمل جراحی = اضافه نمودن 25% به کدپایه جراحی .

  3-9- اگر چند عمل جراحی ( بجر پاها ) از 1 شکاف انجام شود بصورت 100% ، 50 % ، 25% ،10%و 5% محاسبه می شود .

  3-10- اگر چند عمل جراحی ( بجز پاها ) از 2 شکاف توسط 2 جراح باتخصص های متفاوت انجام شوند 100%و100% و اگر یک جراح باشد 100% و 80%و 80% و 80% ....محاسبه شوند .

  3-11- دربای پس قلب کدپریکارد کتومی ،در بای پس قلب کد اندارتر کتومی کرونر همزمان ، درکوله سیستمو کتومی کد لاپاراتومی ،درآپاندکتومی کد لاپاراتومی ، درتومور مغز کدهای کرانیاتومی و ترمیم دورا،در شکستگی داخلی مفصل کدهای کپسولوتومی یا استئوتومی ، درفورامینوتومی کدلامینکتومی ، در کولپورافی قدامی خلقی کد پرینورافی و درپروستاتکتومی سوپرابوبیککد خارج کردن سنک مثانه قابل محاسبه نمی باشند .

  3-12- کد 46-432 بابت کارگذاری کانتر PEG استفاده شود .

  3-13- کد 70- 661 بابت کارگذاری والواحمد استفاده شود .

  3-14- سزارین برابر مواردقید شده درکتابچه مربوطه تائید شده با پر کردن فرم لیبربه اضافه رعایت اندیکاسیون مربوطه تائید می شود. درغیراینصورت معادل NVD و درصورت رضایت شخصی کسر کلی انجامشود .

  3-15- حق استفاده ازمیکروسکوپ معادل 25% کد پایه جراحی بوده و تنها به اعمالی که کلمه  میکروسکوپ درکد آورده نشده است تعلق می گیرد . ( بجز مواردی که استفاده از این روشها جزء‌عمل محسوب می شوند)

  3-16- در درمان باروش DCS ازکدهای 50-645 الی 95- استفاده شود.

  3-17- بی دردی در NVD توسط پزشک زنان : گلوبال NVD + 20% پایه NVD ( K جراحی 13 ) محاسبه شود

  3-18- ترمیم اسکارهای ناشی از اعمال جراحی (مثل لب شکری یا سوختگی ) درتعهد است .

  3-19- سپتورینوپلاستی درلب شکری ،‌سوختگی و اسکار شدید بینی در تعهد است .

3-20- بابت ویتر کتومی عمقی بادکلمان جمعا K 100 جراحی )بیهوشی= K 22 ، کمک جراح= K 13 جراح(=K65میباشدزمان بیهوشی بیش از 4 ساعت اضافه شود . )در تعرفه اعلام شده تا 4 ساعت محاسبه شده است .(

  ‌3-21- بابت ویترکتومی عمقی بدون دکلمان جمعا K 80 جراحی ) بیهوشی = K 14 کمک جراح = K 11 ، جراح = K 55  محاسبه شود .(

  توضیح 1: زمان بیهوشی بیشاز 2 ساعت اضافه شود ( در تعرفه اعلام شده تا 2 ساعت محاسبه شده است . (

  توضیح 2 :درصورت عدم انجام بیهوشی K 22 و K 14 قابل محاسبه نبوده و اگر بی حسی توسط جراح انجام شود 20% به کدجراح اضافه گردد.

  3-22- پیوند کلیه جهت نوبت دوم درصورت تائید اداره کل درتعهد است ( هزینه پیوند کلیه بصورت گلوبال با رعایت موارد بخشنامه معادل K 650 جراحی می باشد)

  3-23- واژینوپلاستی بدلایل درمانی مثل آنومالی مادر زادی باهرمافرودیسم درتعهد است .

  3-24-درپیوند کلیه:

  الف  K 650- جراحی بطورگلوبال بابت مجموع خدمات دهنده و گیرنده کلیه

  ب k2 -هیئت علمی ندارد .

  ج- سه قلم دارویی خاص به سرجمع اضافه می شوند .(طبق بخشنامه )

  د- آماده سازی قبل پیوند ،دهنده و گیرنده جداگانه قابل محاسبه است

  ه- درمان های جراحی درعوارض بعد پیوند تا 90روز در تعهد نیست

  و- هزینه اسکن و سونوداپلردرگلوبال محاسبه نشده است

  ز- خارج ساختن کاتتر پیکتیل درگلوبال لحاظ شده است .

  3-25- لیتوتریپسی پس ازتایید نماینده بیمه در تعهد است .

  3-67-   20%حق لیزر درجراحیهای چشم محاسبه نمی گردد.

  3-27- آنژیوگرافی درپایان آنژیوپلاستی عروق کرونر جهت چک مجدد عروق قابل محاسبه نمی باشد ولی چنانچه آنژیوگرافی درابتدای عمل PTCA باشد هزینه آن پرداخت می گردد .

  3-28- هرگاه آنژیوگرافی کرونر همراه با کت راست و چپ قلب به طور همزمان انجام گردد تنها آنژیوگرافی کرونر + کت راست محاسبه شود ) داخلیK 800= (K 220+ K 580

  3-30- مبلغ قابل محاسبه جهت انجام ختنه K 5 جراحی بصورت گلوبال می باشد

  توضیح 1: اگر همراه با اعمال دیگر گلوبال یا غیر گلوبال انجام گیرد k 5 به جمع کل اضافه می شود .

  توضیح 2- انجام ختنه تحت بیهوشی عمومی تحت بی حسی موضعی و در هر سنی تفاوتی درنحوه محاسبه ایجاد نمی نماید .

  3-31- به ازای تعبیه استنت اول درداخل عروق کرونر 42 جراحی و بابت استنت های بعدی 80 % از 42k جراحی( 6/33kجراحی ) به همراه کد آنژیوپلاستی قابل پرداخت می باشد .

  3-32- اعمالی که بالاپاراسکوپ / اندوسکوپ /کلو نوسکوپ / توراسکوپ / ارتروسکوپ انجام می شوند معادل 25% به کد پایه جراحی افزوده شود به شرطی که کدهای مربوطه جزء عمل با دستگاه فوق نباشد.

  3-33- اگر N.V,Dرا ماماانجام دهد و بدون قبول مسئولیت توسط پزشک متخصص باشد فقط 5k جراحی حق الزحمه تعلق می گیرد.

  3-34- تزریق سیلیکون درداخل مجرای ادرار به علت بی اختیاری از کد 05-521 استفاده شود .

  3-35- دراعمال جراحی ستون فقرات بابت لاپاراتومی و توراکوتومی هزینه ایی بصورت جداگانه لحاظ نگردد.

  3-36- در آنژیوپلاستی عروق مغز ردیف های 24و 25 از 81 مورد قلب و عروق مورد استفاده قرارگیرند

  3-37- درعمل فیکساسیون ستون فقرات به وسیله سیستم OSMIUM تنها هزینه وسیله از تعهد خارج است .

  3-38- عمل کاتاراکت به روش فیکو تفاوتی از نظر هزینه باسایر روشها ندارد و فاکو فراگما نتاسیون جداگانه قابل محاسبه نمی باشد .

  3-39- کشید ن بخیه چشم زیربیهوشی براساس کد کالیفرنیا 50-158 معادل 6 واحد جراحی و 3 واحد بیهوشی است .

  3-40- فرانشیز عمل جراحی شالدون گذاری جهت بیماران خاص رایگان می باشد .

  3-41- عوارض پیوند کلیه شامل دوگروه 1- عوارض مربوط به عمل جراحی  2- عوارض ایمونولوژیک باعث پس زدن پیوند بوده که عوارض ایمونولوژیک درروزهای پیگیری نبوده و جداگانه پرداخت میشود .

  3-42- پروستاتکتومی سوپراپوبیک باکد 21-558همراه TUR جزءاعمال گلوبال نبوده و جداگانه محاسبه می شود .

  3-43-استروبوسکوپی برابر کد 79-315 معادل 2 واحد جراحی است

  3-44- تخریب ضایعات و توده های برونش یا تراشه بالیزر برابر کد 41-316قابل محاسبه بوده و هزینه فیبر مربوطه در 50% اتاق است

  3-45- کد 38-272شامل جا اندازی اینتروترو کانتریک یا پروتر و کانتر یک بسته بدون جا اندازی از بیست واحدبه دوواحد تغیییر می یابد .

  3-45-کد 12-476 کوله سیستکتومی باکولد و کوانتر و ستومی از سه واحد به سی واحد تعییریافت .

  3-47- تعویض مفصل که علت اولیه آن عفونت باشکستگی باشد درهر فاصله زمانی بعدی که اقدام به جراحی شده باشدقابل پرداخت است .

  3-48- درشکستگی های بدون جااندازی گچ گیری پرداخت نمی شود ولی درفیکاسیون با درمان جراحی و یا جا اندازی بسته بادستکاری هزینه گچ گیری جداگانه پرداخت می شود .

  3-49- درآنژیوپلاستی قلب درصورتیکه بیمارتحت بیهوشی عمومی در اتاق عمل توسط جراح عمل جراحی گردد ولی عمل جراحی ناموفق باشد کلیه هزینه های بیمار از جمله حق العمل پزشک جراح پرداخت میگردد.

  3-50- لیزرتراپی عروق کرونردرتعهد سازمان نمی باشد .

  3-51- هزینه تست های ASI) و ESI  مربوط به تصلب شرائین ( در تعهد نمی باشد .

  3-52- تعرفه شالدون گذاری برابر کد 00-368 معادل سه واحد جراحی است و اگر AVF یا عمل های مشابه انجام شودبرابر عمل انجام شده از کد 10-368تا 21-368 قابل محاسبه است .

  3-53-درموارد درمانی درصورت تایید توسط پزشک معتمد اداره در تعهد است و درموارد زیبانی درتعهد نیست .

  3-54- عمل جراحی تخلیه چشم جزو تعهدات بوده و هیدروکسی آپاتیت و اعمال جراحی مربوط به جاگذاری آن در تعهد استولی پروتز shell ) روکش( درتعهد نیست .

 Foot  3-55- یا پا درکتاب تعرفه از مچ پابه پایین است و به کل اندام تحتانی اطلاق نمی شود .

  3-56- تنها در 3 مورد می توان معرفینامه جهت سپتور ینوپلاستی صادر نمود :

  الف- لب شکری

  ب- ترمیم سوختگی

  ج- اسکار شدید بینی ) فقط باتایید اداره کل اقدام شود(

  3-57- تنها دردومورد می توان معرفینامه جهت ترمیم اسکارجراحی صادر نمود : الف ناشی از لب شکری ب- ناشی ازسوختگی .
3-58-
تنها در2مورد میتوان معرفینامه جهت واژینوپلاستی صادر نمود : الفدرآنومالیمادرزادی ب-درهرمافرودیسم .
3-59-
درجراحی های فک صدور معرفینامه نیاز به تائید پزشک معتمد بیمه می باشد .

  3-60- صدورمعرفینامه درتوتال هیپ و توتال نی به عللی بجز عفونت و شکستگی تائیدپزشک معتمد اداره کل الزامی است
3-61
صدور معرفینامه جهت جراحی باز کردن لوله های رحم جهت باروری تنهادرصورت فوت فرزند و یا ازدواج مجدد انجام گیرد .

  3-63- توتال هیپ در4حالت درتعهد میباشد :

  -1شکستگی

 -2تخریب مفصل بدلیل بیماری عفونی

  -3تخریب مفصل بدلیل ابتلابه شرایطی که بدنبال شکستگی گردن ران بوجود آمده باشد مانند نکروز آواسکولر AVN

4- تعویض پروتز های قبلی اگراندیکاسیون اولیه داشته اند و 15سال از کارگذاری گذشته باشد.

  

  نحوه احتساب میکروسکوپ درجراحی

 حق استفاده از میکروسکپ معادل 25% کد پایه جراحی بوده و تنهابه اعمالی که کلمه میکروسکوپ در کد آورده نشده است تعلق می گیرد .

  - کلیه اعمال جراحی که بااستفاده از لاپارسکوپ، کولونوسکوپ، ارتروسکوپ، توراسکوپ و سایر موارد مشابه صورت گیرد. به کد پایه جراحی آن اعمال 25% اضافه می گرددو این شامل اعمالی که استفاده ازروش های فوق جزء عمل باشندنخواهد بود.

  ضمنا 25%به 50% اتاق عمل تعلق نمی گیرد.

  - به کلیه اعمال جراحی که به کمک لیزر انجام می گردد 20%به کد پایه جراحی آن اضافه می گردد به جزء اعمال چشم.

  - لاپارسکوپی برای تشخیص نازایی در تعهد بیمه نیستند.

  

  

 

 

احتساب بیهوشی توسط جراح

 

  در صورتی که بیهوشی ناحیه ای (اپی دورال، اسپانیال و کودال) یا عمومی توسط خود جراح اعمال شود، ارزشی معادل ارزش پایه برای بیهوشی بدون اینکه ارزشی برای زمان ملحوظ شود، قابل محاسبه می باشد.

  احتساب بی حسی موضوعی توسط جراح:

  وقتی که جراح برای انجام عملی که معمولاً تحت بیهوشی عمومی یا نخاعی انجام می گردد از بی حسی موضعی استفاده کند. می تواند ارزش اضافی را درخواست نماید. 20% به کد جراحی اضافه می شود. در اینمورد از ارزش پایه بیهوشی نباید استفاده کرد.

  واین 20% به 50% اتاق عمل اضافه نمی شود.

  نحوه محاسبه اعمال جراحی همزمان توسط یک یا دوجراح ویا بیشتر

  -I انجام چند عمل جراحی بوسیله یک یا دو جراح:

  الف: در همان روز در جریان همان بیهوشی:

 1- جراحی یک ناحیه وبا یک برش جراحی مشترک

  توسط یک یا دو جراح :

  50% برای عمل دوم

  25 % برای عمل ســوم

  10% برای عمل چهارم

  5% برای عمل پنجم

  

 -2جراحی در دوناحیه با دوشکاف جراحی

  توسط یک جراح:

  100% برای عملی که بیشترین ارزش را دارد.

  80% برای دومین عمل و هرکدام از اعمال بعد از آن.

  3- جراحی دو ناحیه با دوشکاف جراحی

  توسط دو جراح:

  100% برای عمل اول

  100% برای عمل دوم

  4- اعمال جراحی دو طرفه:(مثل شکستگی کالیس دو طرفه) توسط یک جراح:

  100% برای عمل اول

  80% برای عمل دوم

  تبصره: به شرایط غیر معمول مثل فوریتها یا تروما، در صورتی که گزارش ویژه ای موجود باشد جداگانه رسیدگی خواهدشد.

  5- جراحی پا: ( موارد 1تا 4با توجه به ناحیه محدود مورد عمل در پا کاربرد ندارند)

  الف- ناحیه و یا شکاف واحد،یا دو ناحیه و دو شکاف متفاوت روی یک پا

  100% برای عملی که بیشترین ارزش را دارد

  75% برای عمل دوم

  25% برای هر کدام از اعمال بعدی

  ب- اعمال جراحی دو طرفه (پای چپ و راست)، یا دو عمل جراحی روی دو پا (یک عمل روی پای راست و دیگری روی پای چپ)

  100% برای عمل اول

  80% برای عمل دوم

  

  

  -6 اعمال جراحی تکمیلی:

  مثل نمونه برداری گوه ای کبد، نمونه برداری لوزالمعده، یا نمونه برداری از معده که در جریان اعمال مختلف سبب افزایش میزان خطرات ناشی از جراحی می گردند، ارزشی اضافی مطلبند. بدین منظورمعادل 25% تعرفه جراحی را برای عمل تکمیلی به مبلغ کل تعرفه اضافه نمود.

  

  ب- جراحی های متعددی که دریک مورد بستری ولی در روزها ی متفاوتی انجام می گردند.

  100%برای تمام اعمال در نظرگرفته می شود.

  

 اعمال تشخیصی جراحی:

  اینگونه اعمال طبیعتاًدرمانی نیستند (مثل برونکوسکوپی، کولوئوسکوپی). در این حالت جهت درمان بیمار اغلب نیاز به مراقبت های پزشکی و اعمال جراحی وجود دارد. بدین منظور اعمال تشخیصی جراحی- خواه توسط یک پزشک یا پزشکان متفاوت انجام گرفته باشد- در کل با مراقبت های پزشکی واعمال جراحی انجام شده در طی دوران بستری احتساب می شوند.

  

  

  آیین نامه اجرایی تعرفه سرجمع (گلوبال) اعمال جراحی شایع

  

1- سرجمع میانگین ارزش خدمات ارائه شده به بیماران می باشد.

2- سهم بیمار بیمه شده درمورد اجرای تعرفه سرجمع همان 10% فرانشیز مورد براساس تعرفه سرجمع می باشد.

3- درمواردی که درمان بیماردربیمارستان نیازمند مصرف پروتز (پیچ-پلاک-لنز )باشد بایستی هزینه آن به قیمت سرجمع اضافه گردد.

 4- ارائه خدمات MRI –سی تی اسکن آنژیوگرافی رادیوتراپی اکو- آندوسکوپی وتست ورزش ومشابه آن درتعرفه سرجمع منظور نگردیده ودرصورت ارائه خدمات باید جداگانه به هزینه سرجمع گلوبال اضافه شود.

5- مشکلات ناشی از اعمال جراحی گلوبال (خونریزی بعد عمل) وسایر مشکلات مرتبط باعمل به عهده مراکز درمانی است.

  -6چنانچه اعمال گلوبال بصورت سر پایی دربیمارستان انجام گرددبشرط عدم کاهش کیفیت خدمات درمانی هزینه مربوطه طبق تعرفه گلوبال قابل محاسبه است.

  *ضمناً خدمات الکترو مشاورهسونوگرافی پاتولوژی آزمایش رادیولوژی دارو ووسایل مصرفی درسرجمع گلوبال منظورگردیده وجداگانه محاسبه نمی شود.

  *آمپول روگام به سرجمع گلوبال اضافه می شود (برابر ضوابط)

  مواردیکه ازاعمال گلوبال خارج می شود :

  الف :اگر دوعمل گلوبال باهم یا یک عمل گلوبال با یک عمل غیر گلوبال انجام شود از سرجمع خارج می شود.

  ب: اگر نیازبهICU و ‍ CCU پیدا کند نیز از گلوبال خارج میگردد.

 

 

 

  نحوه محاسبه حق الزحمه کمک جراح

  کمک جراح : در اعمال جراحی که به حضور کمک جراح نیاز باشد یک نفر جراح تحت عنوان کمک جراح در عمل جراحی شرکت می نماید.

  شرایط لازم جهت محاسبه حق الزحمه کمک جراح :

  الف- عمل جراحی نیاز به کمک جراح داشته باشد.

  ب- شرح عمل جراحی علاوه برمهر جراح ممهور به مهر و امضاء کمک جراح باشد.

  ج- کمک جراح رزیدنت نباشد .

  د- کمک جراح الزاما نباید هم تخصص و هم ردیف جراح اول باشد ولی دلایل و مستندات کافی برای حضور وی بایستی وجودداشته باشد.

  *درخدمات درمانی به اعمال جراحی زیر 15K کمک جراح تعلق نمی گیرد.(برابر ضوابط)

  *در تامین اجتماعی اعمال جراحی زیر 5K کمک جراح تعلق نمی گیرد.(برابر ضوابط)

 

 

 

  میزان حق الزحمه کمک جراح

1- حق الزحمه کمک جراح اول معادل 20% حق الزحمه جراح می باشد.

2- اعمال جراحی که دارای بیش ازیک کمک جراح می باشند معادل 30% حق الزحمه جراح برای کمک جراح ها محاسبه میگردد.

3- حق الزحمه کمک جراح دوم با رعایت شرایط فوق الذکر معادل 10% حق الزحمه جراح می باشد.

  

 

 

  هتلینگ اتاق عمل جراحی

  

  الف: مبلغ 50% حق العلاج بابت هزینه های اتاق عمل فقط برای استهلاک تجهیزات ثابت اطاق عمل که به طریق معمول در همه اعمال جراحی وجود دارد محاسبه وقابل پرداخت است .

  موارد مشمول 50% حق العلاج بابت هزینه های اتاق عمل

  1- تجهیزات ثابت:

  تخت اتاق عمل، چراغ سیالتیک،ساکشن، دستگاه الکتروکوتر، (قلم کوتر، پلیت کوترو...) دستگاه مانیتور با متعلقات،دستگاهTUR) پروپ، لوپ TUR و...) دستگاه پالس اکسیمتری با متعلقات، چراغ اشعه ماوراء بنفش، انواع ست های جراحی، پد جنرال( گان، شان، کلاه، ماسک و...) ست های جراحی (ست ارتوپدی، ست جنرال، ست پرپ، ست لامینکتومی و...)، دستگاه استرایکر ،دستگاه آرتروسکوپ، دستگاه لاپاراسکوپ، دستگاه اشعه (تلوزیون)، دستگاه ونتیلاتور،لوله های خرطومی، کانکتور و... ، گاز N2O ، O2 .

  2- مواد شوینده و استریل کننده:

  هایژن، دتول، فرمل، سایدکس،دکونکس، دکوسپت، بتادین قهوه ای ، فرمالین، ساولن، کلروهگزیدین و...

یعنی تخت اتاق عمل، چراغ سیالتیک، ساکشن، الکتروکوتر، مواد شوینده و استریل کننده اطاق عمل، چراغ اشعهماوراء بنفش و نظایر آن می باشد

  ب: مواردی که جزء 50% حق العلاج بابت هزینه های اتاق عمل نمی باشند وباید جداگانه درخواست گردد:

  1- داروی بیهوشی

  2- سایر دارو ها

  3-گاز

  4- دستکش جراحی

  -5  نخ های بخیه

 -6  دریچه های قلب

  -7  پروتز ها

لازم است برای کلیه موارد فوق لیست جداگانه تهیه و به امضاء جراح،متخصص بیهوشی و سرپرست اتاق عمل برسد.

  پس از قیمت گذاری توسط ( داروخانه ) جزء صورتحساب بیمار منظور می گردد.

  

  نکات خاص در محاسبه هتلینگ اتاق عمل

  - هتلینگ اتاق عمل در اعمال جراحی که بیمار به اتاق عمل نمی رود ( مانند بخیه سرپایی و ...)‌قابل محاسبه نمیباشد

  - بابت خدماتی نظیرآندوسکپی، اکو ، رادیوگرافی ، تست ورزش، هولتر مانیتورینگ 50% اتاق عمل قابل محاسبه و پرداخت نمی باشد

  آئین نامه بیهوشی

  اطلاعات و دستورالعمل های کلی :

  کلیات: تعرفه های خدمات بیهوشی برای هر یک از اعمال جراحی در بخش مربوطه آورده شده است. این ارقام تنهازمانی که لزوم انجام بیهوشی توسط پزشکی مورد تأیید تعیین گردد، کاربرد پیدا میکنند. ویزیت قبل و بعد از عمل ،تجویز داروی بیهوشی و تجویز مایعات و یا خون به علت بیهوشی یا عمل جراحی مشمول این ارقام می باشند. ارزش خدمات بیهوشی بسته به نوع عمل تعیین می گردد. لذا صورتحساب بیهوشی می بایست با کد عمل جراحی ذکر شود.(1)

  تعاریف

  بیهوشی و بی حسی :

  بیمارانیکه تحت عمل جراحی قرار می گیرند ، ممکن است با توجه به وضعیت جسمانی بیمار ، نوع عمل و .... تحت بیهوشی عمومی ، ناحیه ای ، لوکال و.... قرار بگیرند، بدیهی است نحوه محاسبه هزینه بیهوشی در هر مورد متفاوت خواهد بود .

  انواع بیهوشی : بیهوشی عمومی شامل نورولیت، اینهالیشن، آی وی سدیشن و نوع تعادلی است .

  

  بیهوشی تحت مراقبت :

  زمانی که پزشک مسئول ازمتخصص بیهوشی حضور مستمری را برای مراقبت و نظارت می طلبد- حتی اگر عمل جراحی با بیحسی موضعی انجام گردد- نحوه محاسبه آن مشابه زمانی است که بیهوشی عمومی انجام شود.

  

  محاسبه ارزش تام بیهوشی

  ارزش تام بیهوشی :

  برای اکثر روش ها ارزش پایه ای ذکر گردیده که تمام خدمات بیهوشی به غیر از زمان دقیقی که صرف انجام آن شده استرا شامل می گردد.

  - اگر در جریان بیهوشی اعمال جراحی متنوعی انجام گردند بالاترین ارزش پایه مربوط به مهمترین عمل مدنظر قرار میگیرد.

  ارزش زمانی : ارزش زمانی مقدار واحدی است که با توجه به مدت زمان بیهوشی محاسبه می گردد.

  نحوه محاسبه ارزش زمانی:

  محاسبه زمان بیهوشی برای 4ساعت اول هر 15 دقیقه یک K بعد از آن هر 10 دقیقه یک K می باشددر صورتی که زمانی باقی مانده باشد یک K می گیرد.

  

  برای بیهوشی اعمال مامائی 1 واحد به ازای هر 15 دقیقه از ابتدا تا پایان بیهوشی تعیین می گردد.

  

  

  - در همه موارد 5 دقیقه یابیشتر به عنوان جزء قابل توجهی از 10 یا 15 دقیقه در نظر گرفته می شود.

  - زمان بیهوشی عمومی ازابتدای القاء بیهوشی تا نیم ساعت پس از اتمام جراحی محاسبه می گردددر صورت اختلاف بین چارت بیهوشی و شرح عمل بیمار ؛ ملاک برای زمان بیهوشی ؛ شرح عمل می باشد .

  

  

  

  نحوه محاسبه شروع وپایان بیهوشی :

  -شروع بیهوشی از زمانی که متخصص این امر عملاً بیمار را جهت القاء آن در اطاق عمل ( یا معادل های آن) آماده می سازد در نظر آمده و پایان آن با ختم حضور مستمر وی تعریف می شود (زمانی که بیمارصحیح و سالم تحت مراقبتهای بعد از عمل قرار می گیرد.) را شامل می گردد.

  به مثالی در مورد نحوه محاسبه ارزش تام بیهوشی توجه کنید:

  ارزش پایه  + ارزش زمانی

  ارزش تام بیهوشی (مجموع ارزشهای پایه و زمانی)

  

  

  نمونه برداری شکافی پستان که در ظرف 48 دقیقه (سه واحد زمان) انجام گرفته است:

  کد عمل (19101) ارزش پایه 3  + ارزش زمانی3= ارزش تام بیهوشی 6

  

  کلیات و دستورالعمل هادررابطه با بیهوشی در پرونده اعمال جراحی( درتامین اجتماعی)

1-  شرایط القای هم زمان بیهوشی توسط متخصصین بیهوشی:

  الف) بیمار غیر اورژانس : متخصص بیهوشی بطور همزمان مجاز به اداره حداکثر دو اتاق عمل با کمک کاردان هوشبری در هر اتاق می باشد .

  ب)بیمار اورژانس : با توجه به درجه اورژانس بودن بیمار اداره بیماران درجه 1و 2 حداکثر دو اتاق عمل با کمک کاردان بیهوشی در یک طبقه اتاق عمل

  ج) بیمار اورژانس درجه 3و 4بطور همزمان مجاز به اداره آنها در یک اتاق عمل با کمک کاردان بیهوشی است .

2- بیهوشی با ارزش پایه 3،که در اثر قرار گیری در وضعیت دمر یا پهلو به دلیل دوری از موضع جراحی و بالا خره الزامات پزشکی به سادگی انجام پذیر نیست یک واحد بیهوشی به ارزش پایه اضافه می شود .

3- انجام مشکل بیهوشی بدلیل هیپوترمی بدن بالای 30 درجه سانتیگراد ، 5 واحد تعدیلی .

4- استفاده از جریان خون برون پیکری ( پمپ اکسیژناتور قلب یا پمپ کمکی ) 10 واحد تعدیلی .

5- بیمار غیر اورژانس به دلیل وجود بیماری یا بیماریهای زمینه ای مستعد و خطرناک در معرض خطرات جانبی تهدیدکننده حیات باشد. 2 واحد تعدیلی اضافه می گردد . ( دیابت فشارخون )

  -6در موارد اورژانس برای کسی که بیماری مهلکی دارد 3 واحد تعدیلی اضافه می گردد.

  ( قابل ذکر است بند 5 و 6 باهم قابل پرداخت نمی باشد .(

7- اگر بی حسی ناحیه ای یاعمومی توسط جراح انجام شود فقط پایه بیهوشی را صرف نظر از ارزش زمانی آن قید می کنیم .

  -8 پرداخت هزینه های بیهوشی جنرال در آندوسکوپی فعلا مقدور نمی باشد .

9- حق الزحمه زایمان طبیعی بدون درد توسط متخصص بیهوشی به روش کاتتر اپی دورال بصورت گلوبال 16 k بیهوشی وسایر روش ها 14 k بیهوشی می باشد. در صورت انجام توسط پزشک عامل زایمان معادل 20% کد پایه جراحی می باشد.

10- هزینه های مربوط به حضوربیهوشی در کاتتریسم و آنژیوگرافی اطفال بصورت گلوبال معادل 10k بیهوشی قابل پرداخت است .

11- در مواردی که متخصص بیهوشی بیمار را استند بای جهت عملی آماده می کند و با Sedation مانیتورینگ تحت نظرمی گیرد ( جهت اعمال آنژیو پلاستی) معادل 50% حق العمل پرداخت می گردد .

12- اگر بی حسی موضعی توسطجراح برای عملی که عملا تحت بیهوشی عمومی یا نخاعی انجام می گردد انجام بگیرد ، 20% کای جراحی به جراح اضافه می شود .

13-انواع بی حسی و بیهوشی :

14- الف) بی حسی لوکال یاموضعی 20% حق العمل جراحی ب) بیهوشی عمومی یا جنرال که شامل inhalation – iv sedation- standby – اسپاینال پایه + زمان پرداخت می گردد.

  ج) بی حسی رژیونال یا ناحیه ای مانند کودال ، بلوک ها مثل Wrist block یا اگزیلاری فقط پایه بیهوشی می گیرد .( 1)‌

15-در اعمال جراحی که سن بیمار بالای 70 سال باشد درخدمات درمانی 2K به پزشک تعلق می گبرد درتامین اجتماعی،کمیته ،ارتش 3K به پزشک بیهوشی تعلق نمی گیرد .

 

 

 

 

 

  

  محاسبه هزینه درمان براساس 2K جهت اعضاء هیات علمی تمام وقت جغرافیایی

  

1-اعضاء هیات علمی تمام وقتجغرافیایی به کسانی اطلاق می گردد که بصورت تمام وقت دردانشگاه محل خدمت خود اشتغال داشته وحق هیچ گونه فعالیت انتفاعی در زمینه خدمات درمانی خارج از دانشگاه همانندموسسات دولتی غیر دانشگاهی ،خیریه ،خصوصی و...ندارد.

2- احکام این پزشکان بایدازطرف دانشگاه به دفاتر اسناد ارسال گردد.

  تبصره:موارد خارج ازکتاب تعرفه بنابردرخواست دانشگاه درکمیته هم سویی سازمانهای بیمه گر مطرح ونسبت به اعمال روش تصمیم گیری خواهد شد.

  

  -3درصورت اثبات فعالیت انتفاعی پزشک 2K درخارج ازدانشگاه ،مراکز اسناد پزشکی موظف می باشد که کلیه اسنادارسالی رابرحسب ضریب 1K محاسبه نماید.

  -4میزان پرداخت توسط سازماندراین طرح برابر 90% 2K دراعمال جراحی بستری ،70% 2K دراعمال جراحی سرپایی خواهدبود.

  -5استهلاک اتاق عمل کما فی السابق براساس 50% 1K قابل محاسبه وپرداخت می باشد.

  

6- درمورد نحوه محاسبه هزینه کمک جراح دراعمالی که نیاز به کمک جراح وجود داشته باشد:

  -اگر جزء پزشکان 2K باشد 20% از 2K

  -اگر نباشد20% از 1K قابل محاسبه وپرداخت می باشد.

7- حق محرومیت ازمطب نبایدجایگزین حکم 2K گردد.

8- پزشکان 2K که حین خدمت سربازی بصورت تمام وقت دردانشگاه خدمت می کنند درصورت صدور حکم حقوقی تمام وقت پرداخت 2K بلامانع است.

9- خدمات سرپایی (غیرازویزیت )مانند آندوسکوپی ، EMg ،ٍٍٍٍٍ ENG

  الف-30%فرانشیز برحسب 1K به عهده بیمار است.

  ب-70% سهم سازمان برحسب 2K

  ج-30%     1K اضافی تخفیف دانشگاه علوم پزشکی درنظر گرفته شده است.

10- درارتباط باخدمات بستری

  الف- میزان پرداختی فرانشیزتوسط بیمه شده 10% برحسب 1K طبق تعرفه دولتی  90%برحسب 2K تعرفه دولتی سهم سازمان  10% یک K اضافی هم تخفیف دانشگاه درنظر گرفته شده است .

  *متخصصین آزمایشگاه ورادیولوژی مشمول 2K نمی گردند.

  

  فیزیوتراپی یا فیزیکال ترابی

  

 فیزیوتراپی یا فیزیکال ترابی در لغت به درمان جسم (جسم , Physical = درمان ( Therapy= می باشد فیزیوتراپی حیطه ای از دانش پزشکی که درآن هدف حداکثر کردن عملکرد جسمانی ( body ) می باشدفیزیوتر اپیست در این رشته به عنوان درمانگر شناخته می گردد . دانش فیزیوتر اپیست بر اساس شناخت فیزیولوژی و پاتوفیزلوژی حرکت می باشد فیزیوتراپی به عنوان یک رشته کلینیکی که بااستفاده از امکاناتی مانند مدالیتها ، درمانهای دستی و تمرینات بدنی گروه های مختلف بیماری و ناتوانی ها رادرمان می کند این رشته همچنین باشناسایی گروههای خاص افراد اقدام پیشگیری از بیماری ها و ناتوانی ها می نماید.

  درخواست روش فیزیوتراپی یا درخواست انجام فیزیوتراپی باید بر اساس درخواست پزشک معالج انجام پذیرد(یعنی روشها باید در خواست گردد.)

  

  تبصره ا- بیش از یک اندام وبیش از 10جلسه نیاز به تائید دفتر بیمه مربوطه دارد .

  تبصره2- استفاده از لیزردرفیزیوتراپی به میزان 5 واحد فیزیوتراپی قابل پرداخت است.

  حیطه درما نهای فیزیوتراپی :

  -1فیزیوتراپیست ظرفیت هوایی و عملکرد ریه راازریابی می کند .

2-  حرکت مفاصل را ارزیابی میکند.

  -3تحمل و قدرت عضلات راارزیابی می کند

  -4پوسچررا ارزیابی می کند

  -5درد را ارزیابی وکنترل میکند.

  -6عملکرد قلب وریه راارزیابی می کند.

  کاربرد فیزیوتراپی :

  اکنون برای تمامی گروههای بیماری های روشهای فیزیوتراپی وجود دارد . مانند : قلب ، ریه ، مثانه ، سیستم اعصاب سیستم گردش خون ، زنان، اطفال ، صدمات ورزشی ، ارتوپدی ، سوختگی و دیگر بیماری ها .

  مهمترین کاربرد فیزیوتراپی بکار گیری برای بیماران بستری می باشد به خصوص در بخش های ویژه کارایی بسیاری دارد .

  برخی از تکنیک های درمانی که توسط فیزیوتراپیست بکار گرفته میشود .

  1- تمرین درمانی( Exercises )

  -2  مانوال ترابی( Manual Therapy )

  -3  تمرینات افزایش تحمل قلب و عروق

  4- ریلکسیشن( Relaxation )

  5- بیوفیدیک ترابی( Biofeedback )

  6-  فیزیوتراپی قلب و ریه( Cardiopulmonary Physical therapy )

  -7  انواع مدالیته ها مانند : تراکش ( traction ) – اولتراسوند ( ultra sound ) ها ت پک ( Hot Pack )-لیزر( laser ) – الکتروتراپی ( Electro therapy ) و وسایل دیگری است .

  

  

  

  برخی ضوابط خدمات فیزیوتراپی توسط سازمان های بیمه گر

1- ملاک محاسبه و پرداخت خدمات فیزیوتراپی کتاب تعرفه خدمات تشخیصی درمانی ( کتاب کالیفرنیا) می باشد

2-کد های 10-970 الی 28-970و 10-971 الی 29-971 کد 50-970 کتاب تعرفه خدمات تشخیصی درمانی درحال حاضرمورد تعهد می باشد

  -3درج تشخیص بیماری درنسخ درخواست فیزیوتراپی الزامی است .

4-  هزینه فیزیوتراپی دردردهای ارجاعی ستون فقرات به عنوان یک عضو پرداخت می گردد

5- تمام موسسات فیزیوتراپی ملزم به داشتن شناسنامه شامل مشخصات فضای فیزیکی ، پرسنل ، تجهیزات و ...گردد .بدیهی است طراحی شناسنامه مذکور به عهده وزارت بهداشت درمان وآموزش پزشکی خواهدبود .

6-تشکیل پرونده جهت بیمارانی که تحت فیزیوتراپی قرار می گیرد وارسال تصویر گزارش انجام خدمات مذکور به همراه درج تعداد جلسات ارزیابی اولیه و نتیجه درمان توسط فیزیوتراپیست وممهور به مهر وی بعنوان اسناد مثبته به همراه دستور فیزیوتراپی توسط فیزیوتراپی پزشک معالج)درج دربرگه دفترچه درمانی بیمار( جهت پرداخت هزینه الزامی گردد.

 -7ملاک پرداخت هزینه خدمات فیزیوتراپی درخواستی عیناً براساس روش ها و اعمالی است که توسط پزشک معالج درمتن نسخ ذکر گردیده و درچارچوب مقررات جاری سازمان های بیمه گر خواهد بود .

8- سایر ضوابط از جمله سقف تعرقه های هر جلسه تعداد اندامها و ... باید بین سازمان های بیمه گر هماهنگ گردد.

  

  خدمات پرتو پزشکی:

  منظور مجموعه ای از روشهای تصویر برداری تشخیصی ،درمانی ومداخله ای می باشند که با استفاده از پرتوهای الکترومغناطیسی از قبیل (ایکس وگاما ) ذره ای (از قبیل الکترون )مکانیکی (از قبیل الکترو سوند )ومیدان مغناطیسی (مثلا MRI ) انجام می شود.

  خدمات پرتو پزشکی با توجه به سر فصل های مندرج درکلیات تعرفه های خدمات تشخیصی ودرمانی شامل خدمات رادیولوژی،سونوگرافی ،سی تی اسکن ، MRI ، پزشکی هسته ای ،رادیولوژی وخدمات مکمل براقدامات تشخیصی می باشد .که غالبا توسط متخصصین رادیولوژی ،پزشکی هسته ای ورادیوتراپی انجام می شود.

  لازم به ذکر است آن دسته ازخدمات پرتوپزشکی که غالبآ توسط متخصصی کلینیکی انجام می شود (مثل آندوسکوپی توسط فوق تخصص گوارش ویاسنگ شکن توسط متخصص ارولوژی )دربسته خدمات سرپایی پزشکان گنجانده شده است.
ضوابط مشترک ومورد توافق سازمان بیمه گر:

  ضوابط هریک از سازمان درموردپذیرش وپرداخت نسخ خدمات پرتوپزشکی خاص خود بوده، علی ایحال مهمترین ضوابط مشترکومورد توافق سازمان بیمه گر به شرح ذیل می باشد :

1- تعرفه رادیوگرافی KUB معادل رادیوگرافی ساده شکم خوابیده قابل محاسبه وپرداخت می باشد

2-باتوجه به اینکه قبل ازانجام آزمونهای رادیوگرافی بااستفاده ازماده حاجب(خوراکی یا تزریقی)معمولا یک کلیشه ساده مقدماتی ازعضو یامنطقه مورد نظر تهیه می گردد(هزینه این کلیشه ساده درتعرفه آزمون رادیوگرافی با ماده حاجب لحاظ شده است ) لذا درصورت درخواست همزمان رادیو گرافی ساده با ماده حاجب (خوراکی یا تزریقی ) از عضو یا ناحیه ،تعرفه رادیوگرافی ساده آن قابل محاسبه وپرداخت نمی باشد (مثلا درصورت درخواست همزمان KUB ، IVP  توسط پزشک معالج تعرفه KUB قابل پرداخت نخواهد بود )

  3- درصورت درخواست رادیوگرافی مچ دست جهت تعیین سن استخوانی ،ردیف 207 خدمات رادیو لوژی اندام فوقانی (تعیین سن استخوانی هرکلیشه )قابل محا سبه وپرداخت می باشد .

  4- نسخ خدمات پرتو پزشکی ازجمله سونوگرافی تجویز شده بوسیله فارغ التحصیلان رشته مامایی قابل پذیرش وپرداخت نمی باشد

-5 باتوجه به اینکه برای سیتی اسکن ،از یک ناحیه ابتدا تصاویر ساده (تومو گرافیک) آن ناحیه تهیه می گرددوهزینه این تصاویر درتعرفه سی تی اسکن سه بعدی لحاظ شده است ،لذا درصورت درخواست همزمان سی تی اسکن ساده وسه بعدی از هر ناحیه ،تعرفه سی تی اسکن ساده آن قابل محاسبه وپرداخت نمی باشد .

6- درصد فرا نشیز MRI درموارد بستری یا سر پایی همانند فرانشیز سایر خدمات دربخش بستری وسرپایی ،مطابق مصوبه هیت محترم وزیران حسب مورد محاسبه وقابل پرداخت می باشد.

7- هزینه انجام MRI از سوی سازمان بیمه گر قابل پرداخت است .

 MRI -8سرپایی جهت بیش از دوناحیه نیاز به تایید توسط نماینده و یا اداره کل ندارد و هزینه آن بر اساس ضوابط مربوط به MRI قابل پرداخت است .

  -9برای بیماران تحت درمان به طریق رادیو تراپی موارد ذیل قابل محاسبه وپرداخت می باشد :

  

الف )ویزیت پزشک برای بیماران فوق الذکر (شامل بررسی پرونده ،گرفتن شرح حال ،مطالعه کلیه سوابق بیماری،معاینه بیمار ونقشه کشی بالینی اولیه )دربیمارستان ومطب مطابق کد 26-900 کتاب تعرفه معادل 26 واحد داخلی می باشد.

ب)حق الزحمه پزشک درمان کننده در طول مدت درمان با کنترل مستمر بیمار تحت درمان حین رادیو تراپی به ازاء هر 3جلسه رادیوتراپی براساس Plan طرح شده مطابق کد 50-902 کتاب تعرفه معادل 8واحد داخلی می باشد.

  تذکر :ثبت دقیق شرح معاینات هرجلسه درپرونده بیمار توسط پزشک متخصص رادیو تراپی وآنکولوژی وتایید ناظر بیمه آن مرکز ضروری می باشد .

10-تعرفه خدمت سیمولاتورمعادل تعرفه سی تی اسکن (معمول یا اسپیرال )ناحیه آندومیک مربوطه قابل محاسبه وپرداخت می باشد .

  

  

  آزمایشگاه :

1- برگه آزمایشگاه در اسنادبستری(یا پرینت اسناد ) واسناد سرپایی باید دارای مهر وامضاء مسئول فنی ومهرآزمایشگاه باشد .

  2- نام پزشکان مسئول آزمایشگاه در مهر باید قید شود .

  3- بیلی روبین توتال ودایرکت جمعا یک مبلغ تعرفه در خواست گردد.

  4- هزینه WBC –RBC-HCT-HBT همزمان با CBC diff درتعهد نمی باشد.

  5- هزینه تفسیر گاز های شریانی به همراه ABG در تعهد نمی باشد .

  6- خدمات یورودینامیک طبق کتاب کالیفرنیا محاسبه می گردد.

  ضوابط نسخه نویسی :

  1- تاریخ درخواست نسخ مخدوش نباشد ( موارد مخدوش شامل: خط خوردگی ، کاربنی، لاک گیری، پانچ شدگی، دو خط و دورنگ بودن متن نسخه است)

  2- ممهور به مهر پزشک وبیمارستان باشد.(مهر پزشک فاقد نام بیمارستان نیاز به مهر جداگانه بیمارستان دارد.)

  3- معتبربودن تاریخ اعتباروقید نمودن در نسخ.

  4- نسخه توسط پزشک وبروزتاریخ گذاری گرددودر لیست همان ماه منظور گردد.

  5- هر گونه قلم خوردگی درمتن نسخ (ازجمله تاریخ) مجددبایدتوسط پزشک معالج تائید وممهور گردد.

  6- کپی نسخ با نسخ کاربنی جزء تعدیلات محسوب میگردد.

 7- نسخ متفرقه (برگ مخصوص بیمار )و تغییر صندوق توسط سازمانهای بیمه گرقابل پرداخت نمی باشد

  8- برخی نسخ قبل از انجام خدمات برابر ضوابط باید به تایید سازمانهای بیمه گر مربوطه رسیده باشد از جمله CT اسکن بیش از دو ناحیه وداروهای بیش از سقف.

  9- درخواست برخی از خدمات بایستی توسط پزشک متخصص مربوطه نوشته شود (نظیر ام آر آی- سنجش تراکم استخوان- فیزیوتراپی رادیوتراپی- شیمی درمانی و... )

  10- شماره ثبت شده روی نسخ منطبق با لیست ارسالی باشد.

  11- در صورتیکه درحین جداکردن نسخ از دفترچه مشخصات مربوطه پاره گردد، می بایست قسمت مربوطه چسبانیده و درپشت نسخه توسط پزشک معالج توضیح داده شده و مهر و امضاء گردد.

  12- هزینه خدمات غربالگری وروتین در نسخ سرپایی قابل پرداخت نمی باشد.

 -13 نسخ پر هزینه با خدمات تخصصی نیاز به الصاق گزارش دارند نظیر ام آر آی- س تی اسکن- رادیوتراپی- آنژیوگرافی و پزشکی هسته و...

14- در واحدهای دارای مسئول فنی نسخ ممهور به مهروامضاء مسئول فنی قرار بگیرد ویا قائم مقام ویا ریاست بیمارستان طبق ضوابط.

15- در صورتیکه پزشک معالج نوع خدمت و تعداد جلسات را مشخص نکرده باشد حداقل تعرفه پرداخت میشود.

  16- نسخ دارای مهر انترن ورزیدنت فقط در مراکز آموزشی درمانی برابر ضوابط قابل پرداخت است .

17-پذیرش نسخ روستائیان جهت خدمات سرپایی تا اطلاع ثانوی با رعایت ارجاع امکان پذیر است.(مهر ارجاع ویا کپی مهروامضاء تایکماه بعد از صدور برابر ضوابط)

  

  -18خدمات درخواستی بایستی به تفکیک روی نسخه قیمت گذاری شده و جمع کل آن همراه با سهم سازمان و سهم بیمه شده در انتهای نسخه قید گردد.

19- مبهم بودن مشخصات پزشک معالج جزء تعدیلات است.

20- در صورت غیر معمول بودن فرم دفترچه بایستی به نماینده بیمه یا اداره کل جهت تائید ارجاع گردد.

21-کلیه نسخ ویزیت پزشکان 2K به تفکیک صندوق جداگانه لیست گردد.

22- خدمات اعلام شده جهت بیماران خاص بایستی در فرم مربوطه تنظیم و ارائه شوند. (نیاز به تفکیک صندوق ندارد)

  23- بیمارانیکه روی دفاتربیمه آنان کلمه خاص قید نشده باشد بایستی مانند سایر بیماران عمل گردد.

  24- نسخ ویزیت بر اساس نوع پزشک معالج ( عمومی- متخصص- فوق تخصص- روانپزشک- دندانپزشک) لیست گردد.

  -25نسخ ویزیت پزشکان K 2 براساس نوع صندوق و درجه علمی (استاد- دانشیار- استادیار) و نوع تخصص آنان تنظیم شود.

  -26نسخ برخی از خدمات دوبرگ از دفترچه جدا شود. ( نسخه اول و نسخه دوم) جهت پرداخت باشد نظیر: اکوکاردیوگرافی- تست ورزش- نوار قلب- نوار مغز وویزیت شده ،آندوسکوپی

27- حداکثر مدت زمان ارسال لیست ونسخ لیست ونسخ درخواست از زمان شروع تا پایان ماه بعد می باشد.

 

 

 

  ضمائم صورتحساب بالینی درموارد غیر گلوبال :

1- اصل معرفینامه با مهروامضاءنماینده بیمه

2- اصل صورتحساب بیمارستان بامهر وامضاء حسابداری بیمارستان وپزشک معالج

3- تصویر صفحه عکسدار دفترچه یا تصویر کارت بیمه (دربیمه روستایی کودکان کمتر از 7سال ودرسایر بیمه نامه هاکودکان کمتر از 2سال نیاز به عکس ندارند)

  -4تصویر صفحه اول شناسنامه واصل یکی از کوپن ها دربیمه بستری شهری

  -5تصویر صفحه اول شناسنامه سر پرست وتایید نامه بیمه گری جهت نوزادان فاقد دفترچه (به جز سه فرزند کارمند مرد)

6- تصویر یا رونوشت کاربنی شرح عمل با مهر وامضاءپزشک معالج وهر بیمارستان ودر صورت وجود کمک جراح بایستی مهروامضاء کمک جراح نیزداشته باشد .(این صفحه باید خوانا بوده ودارای نام ونام خانوادگی بیمار،تاریخ عمل ،ساعت شروع وخاتمه عمل باشد )  

7- فهرست وسائل مصرفی اتاق عمل وپروتز های تهیه شده از طرف بیمارستان بدون قلم خوردگی درتاریخ وتعداد اقلام وذکر تعداد اقلام مصرفی به عدد وحروف وقیمت گذاری با مهر وامضاء سر پرست اتاق عمل،پزشک جراح ومتخصص بیهوشی (ارسال تصویر فاکتورهای خرید لوازم مصرفی بصورت خرید جمعی ماهانه یا انفرادی )به همراه مهر داروخانه ومهر مسئول فنی

8- اصل نسخ دارویی ولیست وسایل مصرفی در بخش که قیمت گذاری شده وممهور به مهر پزشک معالج ومهر بیمارستان وهرداروخانه ومسئول فنی آن باشد .درصورت مکانیزه بودن بیمارستان ضمیمه کردن پرینت داروولوازم مصرفی بخش با مهر وامضاء پزشک معالج وبیمارستان وداروخانه ومسئول فنی آن ضروری می باشد .

  9- فهرست یا پرینت آزمایشات،پرتو پزشکی با ذکر تاریخ انجام خدمت همراه با مهر وامضاءمسئول فنی ،بیمارستان،آزمایشگاه یا رادیولوژی

  10- تصویر گزارش پاتولوژی وپاپ اسمیر درصورت انجام (یا رسید نمونه ارسالی)

  11- تصویر گزارش سی تی اسکن ، MRI ، آنژیوگرافی ،سونوگرافی داپلر ،پزشکی هسته ای ،رادیو تراپی وخدمات مکمل دررادیو لوژی در صورت انجام .

  12- تصویر یا رونوشت کاربنی برگه بیهوشی (چارت)که توسط متخصص بیهوشی مهر وامضاء شده باشد.

  13- اصل برگه تعهد نامه سزارین با مهر وامضاء پزشک معالج

  14-گزارش انجام فیزو تراپی به همراه ذکرنوع روشها واعمال وتعداد جلسات با تاریخ مربوطه با مهر وامضاء مسئول فنی و فیزیو تراپیست

  15- الصاق گزارش خدمات تشخیصی پزشکان متخصص شامل اکو تست ورزش و...

  16- تفکیک تخت روز بیماران براساس نوع وتعداد تخت

  17- الصاق برگه دیالیز بامشخصات وامضاء بیمار درصورت انجام

  18- درج شماره سریال منطبق بالیست هر صندوق بیمه ای در تک تک صورتحسابها

  19- دارو ولوازم مصرفی هرصورتحساب می بایست در 4آیتم جداگانه شامل :داروی اتاق عمل ،داروی بخش ،لوازم اتاق عمل ،لوازم بخش تنظیم شود.

  

  ضمائم صورتحساب درموارد گلوبال

1- اصل معرفینامه با مهروامضاء نماینده بیمه

2- اصل صورتحساب بیمارستانبا مهر وامضاء حسابداری بیمارستان وپزشک معالج

3- تصویر صفحه عکسدار دفترچه یا تصویر کارت بیمه (در بیمه روستایی کودکان کمتر از 7 سال ودر سایر بیمه نامه هاکودکان کمتراز 2سال نیاز به عکس ندارد)

  4-  تصویر صفحه اول شناسنامه واصل یکی از کوپن ها دربیمه بستری شهری

  5- تصویر یا رونوشت کاربنی شرح عمل یا زایمان با مهر وامضاءپزشک معالج وبیمارستان

  6- درصورت مصرف پروتز (پیچوپلاک ،لنز و...) گواهی جراح با مهر مسئول فنی ومهر بیمارستان

  7- در صورت ارائه خدمات MRI ، سی تی اسکن ،آنژیوگرافی ،رادیو تراپی ونظایر آن (مواردی که در ریز هزینه های گلوبال ذکر نشده است ) گزارش خدمات فوق با مهر وامضاءمسئولین فنی مربوطه ومهروامضاشده باشد.

  8- تصویر یا رونوشت کاربنی برگه بیهوشی (چارت)که توسط متخصص بیهوشی مهر وامضا شده باشد .

  9- الصاق گزارش خدمات تخصصی مانند اکو تست ورزش و...  

 

 

 

 

 

 

  تنظیم اسناد بیماران تالاسمی

1- هزینه هربیمار تالاسمی که دارای کارت هوشمند ویا ذکر کلمه خاص دردفترچه می باشد درلیست بیماران خاص ثبت میگردد.

 2- درثبت هزینه بیماران خاص نیاز به تفکیک صندوق های بیمه ای نمی باشد.

3- بابت هر بار تزریق دیسفرال درمرکز درمانی با احتساب کلیه لوازم (بجز آمپول ) 12K داخلی توسط سازمان تماما پرداخت شده وبیمار هزینه ای نمی دهد .درردیف تزریق داخل وریدی دیسفرال درخواست شود.

4- بابت یک ماه تزریق دیسفرال درمنزل با احتساب کلیه لوازم (بجز آمپول وپمپ) 50Kداخلی توسط سازمان تماما پرداخت شده وبیمار هزینه ای نمی دهد .درردیف تزریق دیسفرال در منزل درخواست شود.  

  5-چنانچه آمپول DEFEROXAMINE MESYLATE از داروخانه بیمارستان دراختیار بیمار قرار گیرد بیمار هزینه ای پرداخت نکرده بلکه 90% را سازمان بیمه و 10% الباقی را وزارت بهداشت پرداخت می نماید .درردیف دارو درخواست شود .

  -6 هزینه هر بار تزریق خون وکلیه لوازم (بجز فیلتر) 38K داخلی توسط سازمان تمامآ پرداخت شده وبیمار هزینه ای نمی دهد ودرردیف تزریق خون ثبت ودرخواست گردد.هزینه فیلتر نیز توسط سازمان پرداخت می شود وبیمار فرانشیزی نمی دهد ودرردیف فیلتر خون درخواست شود.

  7- مواردی که درردیف تزریق دیسفرال در منزل درخواست می شوند پزشک معالج می بایست درنسخه دوبرگی دفترچه تحت عنوان لوازم مصرفی ماهیانه دیسفرال درمنزل درخواست نموده ومهر داروخانه داشته باشندونیازی به ریز لوازم نمی باشد

  8- مواردی که درردیف فیلترخون درخواست می شوند می بایست در سر برگ بیمارستان وبا مهر معالج وداروخانه والصاق به نسخ تزریق خون باشند .

  9- هزینه پمپ دیسفرال در صورت خرید توسط بیمار وبا ارائه فاکتور مربوطه از طرق خسارت متفرقه اداره کل با فرانشیزرایگان پرداخت می گردد.

  10- هزینه بستری بابت عمل جراحی اسپلنکتومی دراین بیماران بصورت رایگان می باشد .

  11- هزینه آزمایشات مرحله اول ودوم تشخیص پیش از تولد جنین در زوجهای مینور با ارجاع از سیستم مشاورین شبکه به آزمایشگاههای ژنتیک مشمول حذف فرانشیز است

 

 

  تنظیم اسناد بیماران دیالیزی

  

  1- هر بیمار دیالیزی که دارای کارت هوشمند ویا ذکر کلمه خاص در دفترچه می باشد در لیست بیماران خاص ثبت می گردد.

  2- هر جلسه همودیالیز بااحتساب کلیه لوازم (استات 85 و بی کربنات 92K)توسط سامان تماما پرداخت شده وبیمارهزینه ای  نمی پردازدو.در ردیف دیالیزمزمن ثبت می گردد.خدمات درمانی دیالیز بیش از 14 جلسه پرداخت نمی کند.

  3- دیالیز صفاقی پس از تاییداداره کل (ثبت یکبار برای هر بیمه شده )به صورت گلوبال وبا تمامی هزینه ها (معادل 100K جراحی) تماما توسط سازمان پرداخت می گردد درردیف دیالیز صفاقی ثبت می گردد.

  4- چنانچه اقلام دارویی درلیست 30قلم داروی بیماران خاص از داروخانه بیمارستان دراختیار بیمار قرار گیردبیمار هزینه ای پرداخت نکرده بلکه 100% هزینه را سازمان پرداخت می نمایددر ردیف دیالیز ثبت گردد.

  -5 دیالیز در بیماران غیرخاص باید در لیست های جداگانه وبه تفکیک صندوق (در بیمارستانها با لیست سر پایی(درخواست شوند.

  -6در ثبت هزینه بیماران خاص نیاز به تفکیک بیمه ای نمی باشد.

  -7داروی Eprex درهمودیالیزسر پایی رایگان است .

  -8داروی Eprex در موارد غیرهمودیالیز سر پایی وبستری رایگان است .

  -9داروی Venofer درمواردسرپایی وبستری رایگان است.

  -10شالدون گذاری در موارد سرپایی رایگان است .

  -11ست دیالیز (لوله رابط،سوزن وصافی دیالیز ) در بیمارستانها ومراکز دیالیز علاوه بر تعرفه دیالیز مطابق تعرفه پرداخت می گردد.

 

 

 

 

 

 

  تنظیم اسناد بیماران هموفیلی

  1- هر بیمار هموفیلی که دارای کارت هوشمند ویا ذکر کلمه خاص دردفترچه می باشد در لیست بیماران خاص ثبت می گردد.

  2- بابت هر نوبت تزریق فاکتور های انعقادی ویا تزریق پلاسما با احتساب کلیه لوازم مصرفی 32K داخلی محاسبه و100% مبلغ توسط سازمان پرداخت وبرای بیمار رایگان است درردیف تزریق فاکتور یا خون ثبت گردد.

  3- بابت هرنوبت تزریق خون بااحتساب کلیه لوازم مصرفی بجز فیلتر 32K داخلی و 100% مبلغ توسط سازمان پرداخت وبرای بیمار رایگان است .هزینه فیلتر نیز جداگانه وبصورت 100% قابل پرداخت می باشد فیلترخون در ردیف مربوطه ثبت گردد.

  4- اقلام دارویی درلیست 30قلم داروی بیماران خاص درمواردسر پایی وبستری مشمول حذف فرانشیز می باشد

 

 

  ضوابط خدمات پاراکینیک و سایر خدمات

 

  خم طحالی کلونوسکوپی زیرخم زاویه طحالی برابر کد 30-453K 3/1) جراحی ) قابل محاسبه است .

  ECT هرجلسه ECT معادل K 10داخلی بابت انجام خدمتK 15 داخلی بابت ویزیت  K 4 بیهوشی قابل محاسبه است .

  بیوشهی استخوان 16-3- انجام بیوشهی مغز استخوان به تنهایی معادل کد 20-202 برابر 4/1K داخلی بابت یک و یا دوچشم قابل محاسبه است .

  پریمتری پریمتری برابر 30K داخلی بابت یک ویا دوچشم قابل محاسبه است.

PRP PRP دریک دوره حداکثرشامل 3 جلسه هر جلسه، 6 واحد جراحی قابل محاسبه است ( درصورت درخواست و نیاز جلسه چهارم نیز قابل پرداخت)

  بار توانی خدمات بارتوانی قلب بابت هرجلسه K 62 داخلی به صورت گلوبال و حداگثر 10جلسه درتعهد بوده و مشمول K 2 علمی نمی باشد .

  کبالت درکبالت تراپی علاوه برهزینه شان و محاسبه فیزیک جهت اولین جلسه 26 داخلی و از جلسه دوم بعد به ازاء هر 3 جلسه بمیزان K 8 داخلی ویزیت محاسبه شود(01-120)

 

 

  تالاسمی

 درتالاسمی ها : هرنوبت تزریق خون معادل 38 واحد داخلی و تزریق وریدی دیسفرال درمرکز معادل 12 واحدداخلی علاوه بر هزینه های فیلتر و آمپول قابل محاسبه اند. ( کراس مچ وHb همزمان محاسبه نشود )

  هموفیلی

 هموفیلی ها : هرنوبت تزریق فاکتور با پلاسما معادل 32 واحد داخلی محاسبه شود . ( 045-123)

  بینایی پاکی متری و میدان بینایی معادل سونوگرافی چشم ( Aاسکن یا B اسکن و Bاسکن به تنهایی)‌و نوپوگرافی هرچشم معادل سونوگرافی چشم ( A اسکن و Bاسکن هر دوباهم ) درتعهد اند .

  مانومتری مانومتری مری برابرکد 20-91 معادل 50واحد داخلی محاسبه شود .

  تنفسی اسپیرومتری ساده 5/10، بامصرف اسپری 35 ، ارگواسپیرومتری 5/72 ، آستوگرافی 125 ، بادی باکسپلتیسموگرافی30و باDLCOمعادل 30واحد داخلی قابل محاسبه اند.

  IVIG درمحاسبه حق الزحمه IVIG از کدهای 80-907 بابت ساعت اول و 81-907 بابت ساعتهای بعدی استفاده شده وحداکثر 30K بیشتر پرداخت نشود . و(38- 270 ) درمواردیکه هتلینگ پرداخت میشود هزینه انفوریون جداگانه پرداخت نمی شود .

  EECP) EECP  توانبخشی گردش خون ) درتعهد نمی باشد .

  پواترابی کد 12-969( پواترابی( P.U.V.A  بابت هر جلسه 000/21 ریال + 3/2 واحد داخلی ( کد 12-969) محاسبه شود . (10-132) و(42-123)

  الکترونی ستاکموگرافی باهمه هزینه ها بطور گلوبال 45 واحد داخلی محاسبه شود . (14-123)

  فتو - تعرفه محاسبه فتوترابیدرهر 24 ساعت 000/11 ریال است . (19-105)  BRAIN - برین مپینک 50واحدداخلی محاسبه شود ( 23-123)

  پرمتری پریمتری اتوماتیک بابت هر دوچشم 30واحد داخلی محاسبه شوند . (22-123) و 14(-270)

 تست هوش ارزیابی شخصیت معادل 38 واحد داخلی و هوش معادل 28 کای داخلی وتوام باهم 66 واحد داخلی جهت بیماران روانی درتعهد میباشد . (27-123)

  هزینه بنت ( براساس کدهای 56و 57-946) و مانیتوریتگ ( براساس کدهای 77 الی 58-946) بجز بخش های ویژه واتاق عمل در سایر بخشها باتائید نماینده قابلا مجاسبه است .(40-123)

  رژی نحوه محاسبه رژی اسکن : یک روز اقامت + 6^ پرستاری + 20 واحد داخلی بابت ویزیت اول 2 واحد جراحی بابت کد 50-542+50% اطاق عمل (41-123)

  یورو تعرفه یورود یتامیک : کد 89-88-517 برابر 5/3 واحد داخلی بابت EMG باسیستومتر و گرام و یوروفلومتری ( بابت هرلید اضافی 5/1 واحد جراحی اضافه شود . ) بررسی فشار تخلیه مثانه کد 30و29+-517 بابت V.P باسیستومتر وگرام. ( 36-270)

  کانترون - درمان باکانترونمعادل 70 شان مرکب محاسبه گردد . ( 07-123)

  ذکر روش دراعمال پاراکلینیکاگر روش و یانوع قید نگردد حداقل تعرفه مجاسبه شود . (08-104)

  PDT فتوداینامیک تراپی( P DT ) درتعهد نمی باشد . ( 47-800)

  اینومتری اندازه گیری بنزداحل چشمی توسط دستگاه ابلومتری ( IOLM ) درتعهد نمی باشد .

  OCT استفاده از دستگاه OCT برای تضخیص گلوکوم وضخامت شبکیه در تعهد نمی باشد .

  گونیوسکوپی رفرکشن وگونیوسکوبی جزو معاینات روتین چشم پزشکی بوده وهزینه آن درحق ویزیت لحاط شده است .

  اکوجشم اکوگرافی چشم براساس تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی قابل پرادخت است . تست دید 16-31- تست دید رنگ اگردستگاه صورت گیردقابل پرداخت است در غیر اینصورت پرداخت نمی شود .

  CMG CMG سیستومتروگرام براساس کد 517-25 تا 33-517 کتاب کالیفرنیا پرداخت می شود .

  NCV هزنیه امواج HوFدر NCV وتعداد اعصاب : یک اندام حداکثر 6 عصب + 2موج F ، دواندام حداکثر 9 عصب + 2 موج H +4 موجF ،سه اندام حداکثر 14 عصب + 2موج H +5 موج F چهار اندام حداکثر 16عصب +2 موج H +6موج F

  هرعصب معادل 6واحد داخلی وهر موج H و یاFبرابر 6/3 واحد داخلی می باشد .

  NCVفاشیا جهت NCV اعصاب فاشیای دو طرفی همراه بارفلکس پلک زدن و EMG عضلات صورت حداکثر 40 واحد داخلی است تعرفه های مذکور شامل کلیه هزنیه های تست ، تفسیر و ارائه نتیجه است .

  EMG الکترومیوگرافیEMG :یک اندم 50واحد داخلی دواندام 53 واحد داخلی ،سه اندام 59 واحد داخلی و چهار اندام 5/63 واحد داخلی است .

  EEG EEG الکتروآنسفالوگرافی بصورت گلوبال معادل 44 واحد داخلی پرداخت می گردد.

  خدمات پایه انجام خدمات پایه در ICUو NICU به عهده پزشک مقیم بوده که در 30% تخت روز لحاظ شده است وجداگانه پرداخت نمی گردد مانند سونده معده ، سوندادراری ، لوله تراشه و ....

  رادیوتراپی پرداخت هزینه شانهای مختلف رادیواتراپی بادر نظر گرفتن جدول اعلام شده براساس حداکثر شان قابل محاسبه است و تومورهای نادر و خارج از لیست فوق مطابق نظر رادیوتراپیست می باشد.

  اسپیرومتری انجام اسپیرمتری توسط متخصص بیهوشی فقط به منظور بررسی عملکرد ریوی بیماران قبل ، حین و بعد از عمل جراحی قابل قبول است .

  بروتکوسکوپی

 برونکوسکوپی تشخیصی همراه بانمونه برداری برابر کد 25-315 معادل 4/5 واحد جراحی قابل پرداخت استکرایوتراپی 16-42- کرایوتراپی براساس 40-173 حداکثر تاسقف 5 واحد قابل پرداحت است .

  آسپیراسیون

تعرفه آسپیراسیون مغز استخوان بصورت منفرد و یا توام با بیوپسی ومغز استخوان برابر4/1 واحد جراحی قابل محاسبه است .

  تست خواب

 تست های خواب درتعهد نمی باشد .

  RFA

خدمت RFA رادیوفرکوئنسیایلیش که برای تومورها بااشعه متمزکر استفاده می شود درتعهد نمی باشد

  کاپیلاروسکوپی کاپیلاروسکوپی 16-46- کاپیلاروسکوپی ( روش تشخیصی جهت مویرگهای انتهای اندامها ) درتعهد نمی باشد .

  انفوزیون

 انفوزیون ( تزریق آهسته مایعات درمانی باسرم درمانی ) به جز خون کدهای 81و 80-907 بوده وتزریقات درمانی وریدی جزء کدهای انفوزیون نمی باشند.

  پانسمان - خدمات پیراپزشکی مانند گفتاردرمانی ، کاردرمانی ، گروه درمانی و..... درتعهد نمی باشد .

آندو سکوپی

آندوسکوپی گوارشبابیهوشی درموارد خاص باتایید پزشک معتمد و شورای فنی قابل پرداخت است .

  استرویوسکوپی

 استوویوسکوپی برابر کد 79-315 معادل 2 واحد جراحی و 6واحد بیهوشی قابل پرداخت است .

  PHمتری PH متری باثبت طولانی طولانی برابر کد 33-910 ( حداقل 24 اساعت ) معادل 5/72 واحد داخلی است .

  TREMOR خدمت TREMOR STUDY درحین انجام EMG بوده و همزمان جداگانه پرداخت نمی گردد ودرصورت عدم درخواست EMG می توان معادل آن پرداخت نمود.

  گامانابف گامانابف درتعهدنمی باشد . (41800)

  CPR

هزینه CPR توسط پزشک عمومی پرداخت نمی باشد .

  لیزرتراپی لیرز تراپی بیماریها مانند آسم ، آرتروز ، وزوز گوش و ..... در تعهدنمی باشد .

  گچ درموارد سرپائی دراورژانس : پانسمان مطابق کد 30-900 و نیز بخیه و گچ گیری براساس کدهای کالیفرنیاقابل محاسبه اند ( گاز ،باند ، دستکش،نخ بخیه ،ویبریل ، گچ حسب ضوابط محاسبه شوند )

 

  دندان پزشکی

 

  حداکثر درپیوند لثه طی یک جلسه حداکثر 300K دندانپزشکی محاسبه شود.(01-240)

  جرم گیری نواحی ایی کهژنژیوکتومی یا فلپ شده اند جرم گیری همزمان قابل محاسبه نیست (03-240) جرم گیری زیرلثه و بالای لثه در یک جلسه درتعهد است ( 08-240) جرم گیری درزیر لثه درسن کمتر از 12 سال درتعهد نمی با شد . (09-240)

دندان عقل

اگر جراحی یا خروج دندان عقل دربیمارستان و تحت بیهوشی عمومی انجام گردد میتوان بابت بیهوشی زمان + 5K بیهوشی محاسبه نمود. (04-240)

  نوبت و جراحی دراعمال دندانپزشکی ( بجز درخواست دارو + ویزیت +رادیوگرافی ) میتوان 10واحد دندانپزشکی رابعنوان طرح درمان محاسبه نمود به شرطی که مبلغ کل خدمت از تعرفه ویزیت عمومی بخش خصوصی ( تعرفه سال 84=14200 ریال است ) کمتر باشد . (05-240)

  نوبت و جراحی حداکثر یک نوبت جراحی لثه برروی یک قسمت و دریک جلسه قابل مجاسبه می باشد . 06-240)

  خدمت همزمان

 درانجام همزمان خدمت و ویزیت علی یک جلسه اگر سهم سازمان از خدمت ارائه شده از سهم سازمان درویزیت بیشتر نباشد . .هم ویزیت و هم خدمت محاسبه می شود و در غیر اینصورت ویزیت حذف میگردد . (11-240)

  تعداد EXT حداکثر دریک جلسه فقط کشیدن سه دندان درتعهد می باشد . (07-240) درصورت کشیدن بیش از سه دندانهای خلفی و سپس قدامی براساس بالاترین واحد محاسبه گردد .

  ریشه دندان کشیدن ریشه دندان معادل کشیدن همان محاسبه گردد( به شرطی که نیاز به جراحی نباشد )(07-240)

  متخصصی - تعرفه خدماتی که توسط متخصصین دندانپزشکی انجام می گیرد 50% بیسشتر از عمومی محاسبه شود . (70-240)

 

  پروتزفک - کارگذاری پروتزکامل فک به دلیل تحلیل استخوان مربوطه باتایید پزشک معتمد اداره کل درتعهد است .

  اطفال - درمانهای دندانپزشکی برای اطفال (زیر 12 سال ) 230% اضافه بر تعرفه بزرگسالان است .

  فلپ - اگر در یک جلسه و دریک نسخه ، ژنژیوکتومی و فلپ هر دو قید شود فقط یک عمل قابل پرداخت است .

  -پیوند لثه - محاسبه پیوندلثه فقط درصورت انجام توسط متخصص لثه ( پریودلتیست ) و با جراح فک مقدور است (07-240)

  روستایی - کشیدن دندان / جرمگیری / نسخه دارویی / ویزیت دندان پزشک و گرافی درصندوق روستایی درتعهد نمی باشد .
(10-240)

 

  K 2هیئت علمی

  انتفاعی ویزیت اعضای هیئت علمی چنانچه به طور تمام وقت درمراکز دانشگاهی فعالیت داشته و فعالیت درمانی انتفاعی خارج نداشته باشند براساس مبالغ اعلام شده ویزیت هیئت علمی سرپائی محاسبه می گردد .

  ضرایب ضرایب داخلی جراحی وبیهوشی درزمان بستری چنانچه مستقیما خدمت توسط اعضاء هئیت علمی انجام شده باشندقابل محاسبه به صورت K 2 می باشند . (17-100)

  دست خط اگر شرح عمل یا ویزیت روزانه راپزشک غیر 2kبنویسید ولی پزشک K 2 انجام دهنده خدمت مهر و امضاء نمایدمحاسبه بلامانع است . اما دراسناد سرپایی الزاماً تطبیق دست خط لازم است . (28-100) استثناء در خصوص متخصصین بیهوشی اگر حضور داشته باشند ولی خدمتی را مستقیم انجام ندهند و مدارک مربوط رامهر و امضانمایند K 2 پرداخت می شود .

  پزشکی قانونی به متخصصین پزشکی قانونی K 2 تعلق نمی گیرد. (29-100)

  بیهوشی پرداخت K 2 هیئت علمی به متخصصین بیهوشی به شرط حضور و مهر و امضاء اسناد توسط متخصصین مربوط قابل پرداخت است .

  سنگ شکنی به تعرفه سنگ شکنی کلیه K 2 تعلق نمی گیرد .

  کلینیک ویژه - پزشکان شاغل درکلینیک ویژه دانشگاه مشمول K 2 نمی باشند.

  داندانپزشک به دندانپزشکان متخصص جراحی فک و صورت در مورد اعمال جراحی که مبتنی برکتاب کالیفرنیا باشد K 2 تعلق می گیرد .

  فرانشیز -پرداخت فرانشیزتوسط بیماران براساس K 1بوده و فرانشیز K اضافی بعنوان تخفیف دانشگاهها است .

  اتاق عمل - مبنای محاسبه هزینه استهلاک اتاق عمل براساس 50% هزینه K 1می باشد .

  بازتوانی - ضریب K بابت تعرفه بازتوانی قلب پرداخت نمی شود .

  K 2  دراعمال گلوبال درصورتیکه جراح ، بیهوشی ، پزشک معالج و مشاور K 2 باشند برابر هزینه از ریز خدمات گلوبال به سر جمع آن افزوده می شود ( توجه فرمائید به هیچ وجه از کدهای کتاب کالیفرنیا استفاده نشود )

  نوزاد - ویزیت نوزادان دراعمال سزارین و زایمان طبیعی چنانچه توسط پزشک K 2 صورت گیرد پرداخت آن بلامانع است .( هزینه آن از ریز سر فصل گلوبال بایستی محاسبه شود )

  ویترکتومی - ویترکتومی اگربراساس K 100و K 80 ( با دکولمان و یا بدون دکولمان ) پرداخت گردد مشمول K 2 نمیشود ولی چنانچه ملاک مجاسبه بر اساس کتاب کالیفرنیا باشد پرداخت K 2 بلامانع است .

 

  مدارک بیمه ای مورد نیاز جهت صدور معرفی نامه

  (پس از دستور بستری)

  صندوق کارمندان - کپی صفحه عکسدار دفتر چه معتبر بیمارتوجه :‌سن کمتر از 2 سال نیاز به عکس ندارد

  صندوق خویش فرما- : کپی صفحه عکس دار دفترچه معتبر بیمار (شروع اعتباردفترچه از یکسال قبل از اتمام اعتبار ثبت شده بر روی دفتر چه محاسبه شود ) توجه : سن کمتر از 2سال نیاز به عکس ندارد

  صندوق سایر اقشار - کپی صفحه عکس دار دفتر چه معتبر بیمار توجه : سن کمتر از 2سال نیاز به عکس ندارد

  صندوق روستائی کپی صفحه عکسدار دفترچه روستائی معتبر (بالابین 7 سال عکس دار باشد ) تمامی روستایی تا پایان 85 معتبراند)

 

 

  مراکز درمانی طرف قرارداددرصندوق های محتلف بیمه ای

 

  صندوق کارمندان : مراکزدانشگاهی ، تامین اجتماعی ،نیروهای مسلح ، خصوصی و خیریه طرف قرارداد ( کلیه مراکزطرف قراراد )

  صندوق سایر اقشار : مراکزدانشگاهی،تامین اجتماعی ، نیروی مسلح ،‌خصوصی و خیریه به طرف قرارداد(64-005) کلیه مراکز طرف قرارداد صندوق خویش فرما: مراکز دانشگاهی ،‌تامین اجتماعی ، نیروهای مسلح و مراکز (کلیه مراکز طرف قرارداد )

 

  صندوق روستانیان : مراکزدانشگاهی ، تامین اجتماعی و نیروهای مسلح و تعدادی از مراکز خصوصی طرف قرارداد

  (منظور از مراکز دانشگاهی بیمارستان تحت پوشش دانشگاههای علوم پزشکی ایران شهید بهشتی و تهران می باشند )

 

 

 

صندوق کارمندان

  1- فرزند چهارم و به بعد

جهت فرزند چهارم کارمندان مرد تا قبل از یک ماهگی می توان با برگ پرداخت حق بیمه معرفینامه صادر نمود اما بعداز سن یک ماهگی الزما می بایست دفترچه مستقل داشته باشد و (05-005)

  -2 اعتبار دفترچه فرزندان

جهت فرزند چهارم و به بعدالزاماً می بایست تاریخ اعتبار داشته باشد جهت فرزند اول ، دوم و سوم کارمندان مردمی توان دفتر چه مستقل و با تائید واحد بیمه گری معرفینامه صادرنمود (08-005)

  3- کارمندزن

  جهت فرزندان بدون دفترچه کارمند زن تنها باتائید اداره بیمه گری مبنی برکسر حق بیمه می توان معرفینامه صادرنمود .
(08-005)

  4- فوت نوزاد

  درصورتی که نوزاد زیر یکماهگی فوت نماید باتعهد پرداخت سرانه و تائید اداره بیمه گری معرفینامه صادر شود .( 34-005)

  5- سرباز

  اگر فرد قبل از 18 سالگی تحت پوشش بیمه بوده است تاپایان اعتبار دفترچه تحت پوشش میباشد.(35-005)

  -6  زندانی

  اگر قبل از حبس تحت پوشش بوده است تاپایان اعتبار دفتر چه تحت پوشش میباشد .(46-005)

  7-اتمام اعتبار

  درتمامی مواقعی که دفتر چه تاریخ اعتبار دارد توجه به تاریخ الزامی است (51-005)

  8-زایمان

  درمراجعه بیماری بانسبت فرزندجهت زایمان قبل از صدور معرفینامه تائید اداره بیمه گری الزامی است (52-005) اگرزائو مطلقه باشد باکپی صفحه اول و دوم شناسنامه نیاز به تایید بیمه گری ندارد .

  9- فرزند برزگسال ذکور

  چنانچه بانسبت فرزند بیمه شده سن بالای بیست سال داشته باشد الزاماً میبایست تاریخ اتمام اعتبار دفترچه داشته باشد .

  10- اتمام اوراق دفترچه

  دردفتر چه های صادره ازشهرستانها که اوراق دفتر چه شان تمام میشود الزاماً جهت ارائه خدمات مورد نیاز به برگ دفتر چه می بایست دفترچه جدید از اداره بیمه مربوط به شهر خود تهیه نمایند(005 (73-

  -11نوزاد و خدمت سرپایی

  نوزاد تاسن یک ماهگی می تواندبادفتر چه مادر خدمت سرپایی بگیرد . (75-005(

 

  - صندوق خویش فرما

  -1 شروع بستری

  اگر بیمارقبل از تاریخ شروع بیمه بستری باشد می توان از تاریخ شروع بیمه جهت بیمار معرفی نامه صادر نمود .(74-005)

  2- نوزاد

  اگر والدین دارای بیمه خویش فرماباشند جهت نوزاد درصندوق خویش فرما پس از واریز حق بیمه گری میتوان معرفی نامه صادر نمود (درصورت عدم توان مالی سرپرست با تایید مددکاری بیمارستان چنانچه نوزادفوت شده باشد میتوان از بیمه بستری شهری استفاده کرد .)(08-005)

  3- زیر 18سال

  فرزندان زیر18سال اجبارا تحت پوشش بیمه سرپرست خانواده قراردارند . ( 28-005)

  4- بالا18سال

  فرزندان اناث تا ازدواج وفرزندان ذکور تا25سالگی می توانند تحت پوشش سرپرست باقی بماند (28-005(

  5- خاص

  بیماران خاص می توانید تک نفره بیمه خویش فرما خاص شوند .(29-005)

  6-سربار

  فرزند ذکور اگر قبل از سربازیدفترچه رااخذ کرده است تا پایان اعتبار می تواند تحت پوشش خویش فرما باقی بماند . (35-005)

  7- زندانی

  اگر بیمارقبل از حبس دارای دفترچه خویش فرما معتبر بوده تاپایان اعتبا ردفترچه می تواند (46-05)

  8- زایمان

  زایمان باوابستگی سرپرست تنهااگر تاریخ ازدواج قبل از شروع بیمه باشد تحت پوشش نبوده و می بایست به بیمه گری هدایت شود. درغیر ازاین حالت صدور معرفی نامه بلامانع می باشد . (52-005)

 

 

  9-واریز وجه

  هزینه های بستری بیمه شدگان خویش فرما دارای دفترچه از زمان تاریخ واریزی وجه مورد قبول است

 

  -صندوق سایر اقشار

  1- نوزاد

  صدور معرفینامه درصندوق سایراقشار جهت نوزادی که والدین دارای دفترچه سایر اقشار میباشند منوط به ارائه برگهتعهد گزار میباشد. ( 07-005) (درخدمات سرپایی تایک ماهگی نوزاد می تواند از دفترچه مادر استفاده نماید . (75-005)

  3- فوت نوزاد

  اگر نوزاد زیر یک ماهگی فوت نماید و والدین دارای دفترچه سایر اقشار باشند با تعهد بیمه گزار و تایید بیمه گری می توان معرفینامه صادر نمود . (34-005)

  3- سرباز

  اگر درقبل سربازی فرد دفتر چه سایر اقشار معتبر داشته است تاپایان اعتبار دفترچه می تواند تحت پوشش باشد . (34-005) صرفاً سربازی مامور درسایر دستگاهها و ادارات بامجوز سازمان ، دفتر چه سایر اقشار دارند .

  4- زایمان

  مراجعه بیمار زایمان بانسبت فرزند الزما قبل از صدور معرفینامه تائید یه به اداره بیمه گری اخذ گردد (52-005)

  5- حمایتی

  دفاتر حمایتی درصندوق سایراقشار قراردارند . (01-005)

  6-تحت تکفل سرباز

  سرباز با نسبت سرپرست درزمان سربازی نمی تواند حود و عادله تحت تکفل خودرا بیمه نماید . (49-005)

  7- اعتبار

  تمامی دفاتر سایر اقشار دارای تاریخ اعتبار درج شده دردفترچه میباشند و دفاتر آنها براساس تاریخ اعتبار ثبت شده معتبر می باشد (درصورت عدم درج اعتبار به اداره بیمه گری ارجاع شوند .) (76-005)

  8- زندانی اگر قبل از حبس دارای دفتر چه بوده است تاپایان اعتبار دفتر چه تحت پوشش است .

 

   

  صندوق روستانیان

  1-کارت های بیمه روستایی

  کارت های روستائیان معتبر نمیباشند.(71-005)

  2- فاقد دفتر چه

  روستائیانی که هنوز دفترچه تحویل نگرفته اند اگر نامه ازمرکز استان داشته باشند می توانند از خدمات بستری استفاده نمایند . (77-005)

 

  3- محصل

  برای محصلین که درشهر درحال تحصیل بوده و دفترچه روستائی دارند رعایت سیستم ارجاع الزامی نمی باشد . (13-005)

  4- دیالیز شیمی درمانی

  دردرمان های مستمری ماننددیالیز ، شیمی درمانی ، .......یک برگ ارجاع اولیه بابت یکسال کافی است . (14-005)

  5- فوت نوزاد

  درفوت نوزاد زیر یک ماهگی صدورمعرفینامه با دفتر چه والدین بلامانع است به شرطی که نوزاد فرزند چهارم و به بعدنباشد . (34-005) درغیر اینصورت می بایست پس از تائید اداره بیمه گری مبنی برپرداخت یکماه حق سرانه معرفینامه صادر نمود .

 6- نوزاد

  نوزاد روستایی تایک ماه میتوانداز دفترچه روستایی مادر جهت خدمات سرپایی و بستری استفاده نماید . (75-005) کپی دفترچه مادر +کپی ولادت ضمیمه شود

  7-خارج از مرکز درمانی درهمان استان

  دفترچه روستانی جهت خدمات درخارج از مراکز درمانی درصورت تائید ناظر و مراجعه به مراکز دانشگاهی معتبر است . (17-005)

 

  8-عکسدار

  دفترچه های روستائیان بالای هفت سال می بایست عکس دار باشند ( 42-005)

  9- زندانی

  دفاتر روستایی درزمان زندانی بودن معتبر نمی باشد (46-005)

  10- استاد تهران

  دفترچه های صادر ه از استان تهران جهت استفاده از خدمات بستری در تهران و شهرستانها نیاز به نامه ارجاع ندارندو جهت خدمات سطع یک و سطح دوسرپایی پس از تائید نماینده ناظر و انضمام مهر یا نامه خانه بهداشت بلامانع است .

  12- سرباز

  سربازان درتعهد بیمه روستائیان نمی باشد (53-005)

  13- اعتبار دفاتر روستایی

  تمامی دفترچه های روستایی تاپایان آخرین نسخه دفتر چه معتبر می باشند ( حتی مواردی که از تاریخ ثبت شده برروی دفتر چه گذشته باشد)

  (71-005)

  14- مهر ناظر

  جهت استفاده از اوراق دفترچه روستایی الزماً میبایست ناطرین براساس ضوابط پشت برگه مورد نیاز راممهور نمایند . ( 71-005)

  15- خدمات تخصصی ( سطح دو )

  باتکمیل فرم ارجاع دردفترچه های بیمه روستائیان توسط پزشک خانوار می توانند بدون معرفینامه از استان مبدا به پزشکان متخصص طرف قرارداد مراجعه نمایند .

  16- ارجاع

  بادستور بستری نیاز به ارجاع نبوده و چهت خدمات سرپایی فرم ارجاع با کد خانوار می باشد .

  17-تولد نوزاد خارج ازبیمارستان

  نوزادنی که دربیمارستان به دینانیامده باشند گواهی ولادت با تایید خانه بهداشت و شورای اسلامی روستا برای صدورمعرفی نامه نیاز است .

  26 نکات مهم:‌

  1- اوراق دفتر چه

  جهت دفتر چه های شهرستانها که درتهران اوراق شان تمام میشود برگه معرفی نامه به انضمام کپی صفحه اول دفتر چه صادرگردد تابیمار از بیمه جهت اقدامات بستری استفاده نماید . ( 04-005)

  2- فوت نوزاد

  فوت نوزاد بعد از یک ماهگی :‌درتمامی صندوق ها مدارک بیمه ای مستقل از والدین ضمیمه شود . ( 34-005)

  3- سرباز

  سربازان و عائله تحت تکفل آنان )همسر و فرزندان ( تحت پوشش نیروهای مسلح بوده و نمتوانند از بیمه خدمات درمانی استفاده نمایند( موارد استثناء درهر صندوق ذکرشده است )

  4- دانش آموزی

  حوادث دانش آموزی ازتعهد تمامی صندوق ها خارج است . ( 44-005)

  5- فرزند چهارم

  فرزند چهارم وبه بعد تمامی صندوق ها اگر بیمه دیگری ندارند می توانند بستری شهری بشوند و همچنین فرزند چهارم سایر سازمانهای بیمه ای که از خدمات بیمه ای بر خوردار نیستند . (53-005)

  6- گلوله

  مصدومین باگلوله درصورت ارائه گزارش پلیس مبنی برمجرم نبودن مصدوم و ناشناش بودن ضارب باتایید شورای فنی در تعهدمی باشند ( 02-010) ( تنها درموارد در گیری بین پلیس و اشرار)

  7-تاریخ اتمام اعتبار دفترچه ها

  کلیه دفاتر بیمه صندوق های خویش فرما/کارمندی/ سایر اقشار بابت خدماتی نظیر تائید نسخ / انجام فیزتراپی / انجام اعمال پارکلینیک / محاسبه خدمات بستری تا قبل از تاریخ اتمام اعتبار دفترچه قابل محاسبه میباشند . ( 51-005)

  8- مشکوک به تصادفات و ضرب وجرح

  درموارد تصادفات و یا ضرب و جرح که علت در پرونده تروما ذکر شده است محرز شدن برای نماینده مالک عمل در صدور و یاعدم صدور معرفینامه می باشد . ( 56-800)

  9- اقدام به خود کشی

  هزینه درمان دراقدام به خود کشی درتعهد میباشد . (38(005-

  -10حادثه
بجز درمواردتصادفات اگر حادثه اتفاقی بوده و حین انجام کارنباشد و مصدوم تحت پوشش بیمه های دانش آموزی / ورزشکاران / مسافرین / قانون کارنباشد و درتعهد میباشد و ( 36-005)

  11- عوارض درمان نازایی

  عوارضی مانند آسیت و ... که دراثر درمان نازایی ( با روش هایی مانند( I.V.F پدید می آیند درتعهد هستند .( 22-007)

  12- اعتبار دستی

  برخی از استانها با استفاده ازمهر دستی اقدام به تمدید اعتبار دفاتر درمانی می نمایند که مغایر با ضوابط بوده وصدور معرفی نامه یا پذیرش نسخ امکان پذیر نمی باشد .

  13- نوزادان سرپایی

  کلیه نوزادان که فاقد دفترچه درمانی هستند تا یکماه پس از تولد میتواند جهت اخذ خدمات سرپایی از دفتر چه مادراستفاده نمایند .

 

 

  عدم تعهد ات ببخشنامه ای درصدورمعرفینامه

 

  1- عورض پیوند تا 3 ماه بعدازعمل

  جهت درمان های جراحی پس ازپیوندکلیه  معرفی نامه صادرنمی گردد . ( 34-109)

  2-لیزیک واعمال رفراکتیوسرجری

  لیزیک ، RK لیزری ،‌اگزایمرلیزر، کراتوملیوسیس ، کراتوپلاستی انکاساری ، کراتوتومی رادیال درتعهد نمی باشند . (01-800)

 IVF-3 و ......

  IVFو GIFT ، ZIFT ،میکروانژکسیون درتعهد نمی باشند . ( 02-800) ( دردرمانهای مربوط به باروری ویاناتوانی جنسی تنها هزینه های گران قیمتی مانند ... / ZIFT /IVFو همچنین درمانهای جدید درتعهد نیستند و مابقی درتعهد اند .( 29-007)

  4- لیپوساکشن و...

  آبدومینوپلاستی ، لیپ کتومی ولیپوساکشن درتعهد نمی باشند . ( 03-800)

  5-اعتیاد

  ترک اعتیاد تحت هیچ شرایطیحتی جهت بیماران روانی بصورت بستری دربیمارستان درتعهد نمی باشد . ( 44-800)

  -6 قانون کار

  حوادث مشمول تعهدات قانون کاراز تعهد بیمه خارج می باشد . ( 07-800)

 T.L -7

  T.L وواز کتومی درتعهد نمیباشند ( 31-800) دربرخی موارد خاص طبق بخشنامه عمل شود

  8- ادامه درمان نزاع

  ادامه درمان درموارد ضرب وجرح ونزاع درتعهد نمی باشند . ( 42-800)

  9-تصادفات

  هزینه درمانهای اولیه و همچنین هزینه درمانهای بعدی ( ادامه درمان ) درتصادفات درتمامی حالتهای ممکنه ( ثالث / بامقصر و یا متواری /....) از ابتدای سال 84 از تعهد بیمه خارج شده اند . ( 54-800 ( اگر تصادفات درقبل از سال 1384 بوقوع پیوسته باشد و در نوبت اول درمان معرفی نامه صادر نمود . )(57-800)

  10- مجروحیت افراد شروردردرگیری با پلیس

  صدور معرفینامه جهت فرد شروردرتمامی صندوق ها خارج از تعهد میباشد . (58-005)

  11- چشم

  هزینه ها درمانی و پروتز درمانی و پروتز مصرفی درعمل جراحی رفع عیوب انکساری چشم درتعهد قرارندارد .

  12-پروستات

  مایکرو ویوترموتراپبی پروستات درتعهد بیمه نمی باشد .

  13- عروق کرونر

  لیزرتراپی عروق کرونر درتعهدنمی باشد .

 

  14- نزاع

  ضرب و جرح ونزاع درتعهد نمیباشد ( 38-800) اگر نزاع بین اقوام درجه یک و خانوادگی باشد و ضارب سن کمتر از 18سال داشته باشند و شاکی هم نداشته باشد می توان معرفی نامه صادر کرد . (58-800) ( اگر مصدوم توسط ضارب ناشناس و متواری صدمه دیده باشد با گواهی کلانتری و پس ازتائید شورای فنی می توان معرفی نامه صادر کرد . ( 52-800) هزینه ضرب و جرح زوجین درتعهد قرارداد ایجاد ضرب و جرح توسط بیماران روانی به شرط احراز بیماری ضارب توسط پزشک قانونی پرداخت است

 

 

 

  عدم تعهد ات کلی سارمان

  1- زیبایی

  خدمات فوق تخصصی مانند زیبایی

  2- پیوند

  پیوند دست و پاو انگشت ( بجزموارد اورژانس ) / پیوند مغز استخوان / پیوند کبد / پیوند ریه / پیوند قلب .

  3- مفاصل

  تعویض مفصل بجز موارد عفونت وشکستگی .

  4- اسکولیوز

  اسکولیوز بجز درسن کمتر از 25سالگی

  5- گوش

  کاشت حلزون شنوایی.

  6- مثاله

  اسفنکتر مصوعی مثاله .

  7- نارایی

  برخی اعمال نمارایی ( طبق بخشنامه ها )

 8- حوادث کار

  حوادث ناشی از کار

  29- حسابداری اسناد / سهم سازمان / فرانشیز

1- فرانشیز در ویزیت تمام وقت جغرافیایی سرپایی براساس ویزیتهای معمولی میباشد . ( 16-007)

2- ما به التقاوت فرانشیز 2K بافرانشیز معمول بعنوان بخشودگی بوده وتوسط وزارت بهداشت به بیمارستان پرداخت میگردد. (13-100)

3- شیمی درمانی و سنگ شکن اصولا بصورت سرپایی محاسبه می شود . مگر انجام این در زمان بستری که تابع صندوق مربوطه میباشد . 04-007)

4- دیالیز سرپایی درنوع خاص درتمامی صندوقهای .....( سهم سازمان ) محاسبه میگردد. ( 15-007) به بخشنامه هایبماران خاص توجه شود .

5- سهم سازمان درصندوق بستری شهری ( فقط اسناد بستری دارد ) 90% می یاشد

-6 سهم سازمان درصندوقهای کارمندی /سایر اقشار و روستایی ( دراسناد بستری 90% میباشد .

7- سهم سازمان درصندوقهای کارمندی / سایر اقشار و روستایی ( دراسناد بستری )‌90% میباشد  ( 21-007)

8- سهم سازمان درخدمات سرپایی( بجز ویزیت و بجز مواردی که بخشنامه خاص دارند ) 70% میباشد . ( بستری شهری سندسرپایی ندارد ) (21-007)

9- سهم سازمان درویزیت سرپایی تابع بخشنامهای خاص سالیانه میباشد . (16-007)

10-تعدیلات درخدمات سرپایی وبستری ازسهم سازمان درخواستی کسر گردد . که از مبلغ کل درخواستی . ( 19-007)

11- فرانشیز درمراکز جراحی محدودبرابر مراکز بستری است ( 09-007)

12- دیالیز سرپایی دردفتر چه هایکه کلمه خاص ندارند ...........محاسبه شوند .

  ( 15-007) به بخشنامه های بیماران خاص توجه شود .

  13- دراسناد بیمارستان اگرپروند ایی باتاریخ ترخیص خارج آن ماه وجود داشته باشد : درنوبت اول تذکر و در نوبتهای بعد کسر گردد. ( 20-007)

  14- مراکز خیریه و خصوصی طرف قرارداد میتوانند مابه التفاوت تعرفه خصوصی و دولتی رادرموارد آزمایش / رادیولوژی / تخت روز از بیمه اخذ نمایند . (43-005)

  15- مراکز وابسته به تامین اجتماعی / بنیاد شهید / جانباران /هلال احمر / جهاد دانشگاهی تابع تعرفه دولتی میباشند. ( 57-005)

  16- مراکز وابسته به دانشگاهآزاداسلامی تابع تعرفه خصوصی میباشدند . (57-005)

  17- ویزیت درمراکز خصوصی طرف قرارداد براساس ویزیت بخش خصوصی محاسبه گردد(06-220)

  18- اگر علت بستری بیماری فقط انجام شیمی درمانی باشد سهم سازمان 70% بوده و کل سند درلیست اسناد سرپایی درخواست شود . (حتی اگر تخت روز داشته باشد )(28-007)

 

 

 منابع :

  * قوانین ودستورالعمل ها ی مربوط به سازمانهای بیمه گر